1、公 路 工 程 监 理 使 用 表 格目 录1、总体施工组织设计报审表A-102、分项（分部、单位）工程开工申请批复单A-113、施工放样报验单A-124、原材料报验单A-135、分项工程施工主要人员报验单A-146、进场设备报验单A-157、施工方案及主要工艺报审表A-168、专项安全、文明（环保）施工方案报批单A-179、检验申请批复单A-1810、工序检查报验单A-1911、下承层检验申请批复单A-2012、混凝土浇筑申请报告单A-2113、施工单位月工作计划报告单A-2214、施工单位每周工作计划A-2315、监理巡视 记录A-2416、监理旁站记录A-2517、监理日志A-2618、
2、监理日巡视、旁站、抽捡安排表A-2719、工地会议记要A-2820、监理指令A-2921、工程暂时停工指令A-3022、复工申请A-3123、复工指令A-3224、施工日志A-3325、工程质量（安全）事故处理报告单A-3426、中间交工证书A-3527、公路工程（ 施工段）交工验收证书A-3628、工程缺陷责任期终止证书A-37总 体 施 工 组 织 设 计 报 审 表施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-10- - 致 （驻地监理工程师） ：（总监理工程师） ：现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：施工组织设计
3、施工单位签字： 日期：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师签字： 日期：总监理工程师意见：总监理工程师签字： 日期：分 项 （ 分 部 、 单 位 ） 工 程 开 工 申 请 批 复 单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-11- - 致监理工程师：根据合同要求，我们已经准备好 工程（桩号 ）开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。建议开工日期：计划完工日期：此项工程现场负责人：附件：1、施工测量放线报验单2、工程原材料报验单3、混合料配合比批复文件（通用函件）4、施工组织及人员报验单5、 进场设备报验单6、施工方案及主要工艺报
4、审表 施工单位签字： 日期：专业监理工程师意见：专业监理工程师签字： 日期：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师签字： 日期：总监理工程师意见：（分项开工无，分部、单位工程开工申请增加此栏）总监理工程师签字： 日期：施 工 放 样 报 验 单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-12- - 致测量监理工程师：根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）施工放样，清单如下，请予查验。施工单位签字： 日期：桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注附件：测量及放样资料测量监理工程师意见：测量监理工程师签字： 日期：原 材 料 报 验
5、 单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-13- - 致试验监理工程师： 下列原材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场/准予使用。附件：1、材料出厂质量保证书【 】2、材料自检试验报告【 】施工单位签字： 日期： 材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量试样来源取样地点、日期试验日期、操作人施工 单位试验试验结果致（施工单位） ：经抽检复查试验的结果（附监理工程师抽验报告 ）表明，这些材料符合 / 不符合 合同技术规范要求，可以 / 不可以进场。你单位这些材料试验结果符合 / 不符合 合同技术规范要求
6、，可以/ 不可以在上述工程部位上使用。试验监理工程师签字： 日 期：分 项 工 程 施 工 主 要 人 员 报 验 单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-14- - 致（专业监理工程师） ： 下列人员已按要求进场，请予以审查。施工单位签字 ： 日 期：姓名 拟承担岗位 职称 工作年限 备注监理意见：专业监理工程师签字： 日期：进 场 设 备 报 验 单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-15- - 致（专业监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。施工单位签
7、字 ： 日 期：序号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处致（施工单位）： 经查验1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备）2、性能不符合施工要求的设备： （由施工单位更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由施工单位补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。专业监理工程师签字： 日 期：施 工 方 案 及 主 要 工 艺 报 审 表施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-16- - 致（总监理工程师）： 现报上 工程（桩号 ）的施工方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。附
8、件：施工方案及主要工艺说明和图表。施工单位签字： 日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理监理工程师签字： 日 期：总监理工程师审查意见：总监理工程师签字： 日 期：专项安全、文明（环保）施工方案报批单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-17- - 致总监理工程师：由我项目部承担施工的 的施工安全、文明（环保）施工方案已编制完毕，请予以审批。附件：安全、文明（环保）生产保障体系和措施施工单位签字： 日期： 初审意见：专业监理工程师签字： 日期：审查意见：驻地监理工程师签字： 日期：审批意见：总监理工程师签字： 日期：检 验 申 请 批 复
9、单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-18- - 工 程 名 称工 程 地 点 及 桩 号具 体 部 位检 验 内 容要 求 到 现 场 检 验 时 间 ：施 工 单 位 递 交 日 期 、 时 间 和 签 字 ：驻 地 办 收 到 日 期 、 时 间 和 签 字 ：现 场 监 理 人 员 评 论 和 签 字 ：本 项 目 可 以 继 续 进 行 ： 质 量 证 明 附 件 ：监 理 工 程 师 签 字 ： 时 间 ： 施 工 单 位 收 到 日 期 、 时 间 和 签 字 ：工 序 检 查 报 验 单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施
10、 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-19- - 致 驻地办：我部已完成 （工序）施工，经自检合格，请监理工程师检查，以便进行 （下一道工序）施工。附件：（检查资料等）施工单位(签字)： 质检工程师：日期： 年 月 日测量监理工程师检查意见：测量监理工程师：日期： 年 月 日材料监理工程师检查意见：材料监理工程师：日期： 年 月 日现场监理工程师检查意见：现场监理工程师：日期： 年 月 日下 承 层 检 验 申 请 批 复 单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-20- - 工 程 名 称申请检验桩号右列处理工作已完成者画“”1、表面清扫；2、蜂窝、松散处理（基层
11、） ；3、透层、下封层或桥面粘层损坏处理修补；4、被污染的沥青层上洒粘层沥青；5、裂缝位置桩号及处理措施。检测内容 现场检查、签认下承层质量，以便开展后续施工要求到现场检验时间：施工单位递交日期、时间和签字：驻地办收到日期、时间和签字：现场监理人员评论和签字：本项目可以继续进行 质量证明附件：监理工程师签字： 时间： 施工单位收到日期、日期和签字：混凝土浇筑申请报告单施工单位： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监理单位： 编号：A-21- -工程名称 桩号及部位混凝土标号 工程数量申请日期 预计浇筑时间图 纸 号材料名称 存放点料场号 含水量 批准文号细 集 料粗 集 料水 泥外 加 剂水
12、机具设备及数量机具设备备用量主 要 技 工每立方米混凝土中各材料用量（kg）混凝土配合比试验单编 号水灰比 水泥细集料粗集料水外加剂坍落度(mm)单位体积重(kg/m3)龄期(d)强度(Mpa)施工配合比（ kg/m3） 水泥：砂：碎石：水：外加剂= ： ： ： ：水灰比 坍落度 (mm)振捣方式 拌合方式监理意见： 专业监理工程师签字： 日期： 施工单位月工作计划报告单施工单位： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监理单位： 编号：A -22-工作计划日期：施工单位递交 日期： 时间： 签名：总监办签收 日期： 时间： 签名：计划施工项目 开始时间 完成时间 技术人员桩号 部位 质检 试验
13、测量 监理意见：总监理工程师签字： 日期：施 工 单 位 每 周 工 作 计 划施工单位： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监理单位： 编号：A -23-施 工 单 位 递 交 日 期 ： 监 理 收 到 日 期 ：工 作 计 划 日 期 ：签 字 ： 签 字 ：计 划 施 工 项 目 申 请 监 理 安 排桩 位 部 位 日 期施 工 项 目 说 明检 查 试 验 测 量监 理 工 程 师 意 见 ：监 理 工 程 师 签 字 ： 日 期 ： 监 理 巡 视 记 录施工单位： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监理单位： 编号：A -24-施工单位 合 同 号巡视监理 日 期起始时间 终止
14、时间巡视范围、主要部位、工序施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人主要巡视数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述监 理 旁 站 记 录施工单位： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监理单位： 编号：A -25-施工单位 合 同 号旁站监理 日 期到场时间 离场时间质检人员 部位或桩号天 气旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果监 理 日 志施工单位： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监理单位： 编号：A -26-监理机构 合 同 号记 录 人 日 期审 核 人 日 期天 气各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令
15、、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述监 理 日 巡 视 、 旁 站 、 抽 捡 安 排 表施工单位： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监理单位： 编号：A-27- -施工单位 合 同 号计 划 施 工 项 目 监 理 人 员桩 号 部 位 时 间 检 查 试 验 检 测 测 量抄 送 ： 总 监 办工 地 会 议 记 要施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-28- - 时 间 ：地 点 ：主 持 人 ：主 题 ：参 加 者监 理 人 员 施 工 单 位 其 它 人 员记 录 整 理 人 ： 本 次 会 议 纪
16、要 共 页抄 送 ：业 主 ： 日 期 ：总 监 办 ： 日 期 ：施 工 单 位 ： 日 期 ：监 理 指 令施工单位： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监理单位： 编号：A -29-施工单位 合 同 号监理单位 监理机构签 发 人 日 期致 （简述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于 年 月 日前回复抄报（送）施 工 单 位 签 收 日 期 ： 时 间 ： 签 名：工 程 暂 时 停 工 指 令施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-30- - 停 工 依 据 ：停 工 范 围 ：停 工 原 因 ：停 工 日 期 ： 年
17、月 日 时停 工 后 应 做 如 下 处 理 ：驻 地 监 理 工 程 师 签 字 ：日 期 ：总 监 理 工 程 师 签 字 ：日 期 ：施 工 单 位 签 字 ：日 期 ：复 工 申 请施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-31- - 施工单位 申请日期监理单位接收人 接收日期抄报 抄送停工令编号 申请复工日期 年 月 日 时申请复工项目、范围和内容：整改要求完成情况简述：施工单位签字： 日期： 复 工 指 令施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-32- - 复 工 依 据 ：复 工 范
18、 围 ：复 工 原 因 ：复 工 日 期 ： 年 月 日 时复 工 后 应 做 如 下 处 理 ：驻 地 监 理 工 程 师 ：日 期 ：总 监 理 工 程 师 ：日 期 ：施 工 单 位 ：日 期 ：施 工 日 志施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-33- - 施工机构 合同段记录人 日 期 年 月 日审核人 日 期 年 月 日天气该合同段主要施工项目简述施工单位主要工作简述就有关问题与建设单位、监理单位等进行澄清或处理的情况工 程 质 量 （ 安 全 ） 事 故 处 理 报 告 单施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监
19、 理 单 位 ： 编 号 ： A-34- - 工 程 名 称桩 号 发 生 时 间原 因 ：性 质 ：造 成 损 失 ：应 急 措 施 ：处 理 意 见 ：施 工 单 位 ： 年 月 日驻 地 办 ： 年 月 日总 监 办 ： 年 月 日工 作 站 ： 年 月 日质 量 安 全 环 保 部 ： 年 月 日工 程 技 术 部 ： 年 月 日分 管 领 导 ： 年 月 日业 主 代 表 ： 年 月 日中 间 交 工 证 书施 工 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 段 号 ：监 理 单 位 ： 编 号 ： A-35- - 施工单位 合同号监理单位 监理机构中间交工内容(桩号、项目划分、工程项目、工程数量施工单位签字 申请日期监理接收人 接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字 日 期施工单位签字 日 期
