第 1 页 共 1 页医院门( 急)诊清创缝合手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 门诊号 联系电话 住址 疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。手术潜在风险和局限性：由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：1. 可能发生麻醉意外危急生命。2. 因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外。3. 由于组织损伤严重，指(趾) 端已失去活力，无法保存，需截指( 趾)，以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈。4. 任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为破伤风、气性坏疽等特殊性感染，则可能会导致截肢甚至危及生命。5. 所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重。6. 由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现而存在异物存留的可能。7. 若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨质损伤，术后有可能出现功能障碍。8. 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚，若患者及家属(授权人或监护人)同意医师实施上述手术治疗，请签字。患者签名 授权人或监护人签名 与患者关系 医师签名 签署日期 年 月 日
