1、第一章 原发性肾病综合征【概述】肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿(3.5g/24 小时或 50mg/kg/24小时)、低白蛋白血症(30g/L)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代谢异常为特征（参考内科学） 。肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。【临床表现】1、 症状和体征起病可急骤也可隐
2、匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常于踝部开始） ，多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成，但也有部分患者水肿不明显。2、 肾病综合征的主要并发症（1） 感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。其他如结核分枝杆菌、病毒（疱疹病毒等） 、真菌的感染机会也明显增多。在严重肾病综合征伴大量腹
3、水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。（2） 血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达 50%以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。（3） 急性肾衰竭：可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。合并急性肾衰竭的主要原因有：严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；高凝所致的急性肾静脉血栓形成；肾间质水肿。（4） 代谢紊乱：肾病综合征患者存在明显的低蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。长期
4、低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、；甲状腺激素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素 D缺乏等。【诊断标准】原发性肾病综合征1. 符合（1）尿蛋白3.5g/d 或 50mg/kg/24小时；（2）血浆白蛋白30g/L；（3）水肿；（4）高脂血症。其中（1） （2）两项为诊断所必需。2. 排除引起肾病综合征的继发性因素和遗传性因素，如系统性红斑狼疮性肾炎；乙肝相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性等。【治疗方案及原则】（一）一般治疗 1、注意休息，保持适度活动，避免感染。2、限水限钠，每日摄取食盐 3g以内，禁用腌制食物。3、低脂优质蛋白饮食：适当摄入高质量蛋白质（1g/
5、kg.d） ，少油、低胆固醇饮食。（二）利尿消肿1轻度水肿限水限钠效果欠佳者可用口服利尿剂治疗。2明显水肿患者可用袢利尿剂,注意利尿剂不宜长期使用，宜间歇使用。3血浆白蛋白或血浆：建议用于：严重低蛋白血症，单用利尿剂效果不佳者；血容量不足，低血压者；应激状态，如手术后等。4. 渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一过性提高血浆胶体渗透压，加用袢利尿剂可增强利尿效果。但长期使用易致小管上皮细胞损伤，尤其尿量少于400ML/24小时宜慎用。5. 严重水肿患者用利尿剂效果不佳者，可采用血液净化治疗。（三）ACEI 和（或）ARB 应用肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于 130/8
6、0mmHg，虽然血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压，降低蛋白尿，延缓肾衰竭进展，降低心血管并发症的发生率和病死率等，但在肾病综合征严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。（四）激素和细胞毒药物的应用1糖皮质激素 应用原则和方案为：（1）起始足量：常用为泼尼松 1mg/kg.d（最大量不宜超过 80mg/d） ，晨顿服。连用 8周，FSGS 可用至 12-16周。（2）缓慢减量：上述治疗后每 12周减 5mg，当减至用量为 0.5mg/kg.d时，
7、可考虑维持 4-8周，再缓慢减量。（3）维持治疗：以最小有效剂量（通常为 0.2mg/kg.d）作为维持量，再服用 6-12月。肝功能损害、严重水肿患者或为减少激素副作用时，可酌情使用等剂量泼尼松龙或甲泼尼龙治疗。2. 细胞毒药物或免疫抑制剂激素无效，或激素依赖，或复发的肾病综合征患者，加用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，常用的药物有： (1) 环磷酰胺（CTX）：最常用的烷化剂，常用方法为：CTX 0.6-0.8g加入生理盐水 500ml，每月一次静脉注射；或口服 CTX 2mg/kg.d, 分 12次口服。累积剂量一般不超过 1012g。注意事项：（1）每 12周监测肝功能和血常规，尤其是用药
8、初期； （2）用药当天多喝水及尽量在上午用药可减少出血性膀胱炎的发生。(2) 环孢素（CsA）：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制 T辅助性细胞及细胞毒效应而起作用。用法为：35mg/kg.d, q12h，大部分患者在治疗的一个月内起效。服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为 100200ng/ml 左右，服药 23 个月后缓慢减量，可每月减量 25%，至 2mg/kg.d维持，疗程为半年至一年。用药期间需密切监测肝肾功能。若 Scr较基础值升高 30，则应考虑减量(每次调整 0.51mg/kg.d)。用药超过 3个月无效者，需停药。主要不良反应为齿龈增生、多毛、肝肾毒性等，肾功能不全及肾
9、小管间质病变严重的患者慎用。(3) 霉酚酸酯（MMF） 用法为：MMF1.5g/d（体重70kg 者推荐 2.0g/d，体重50kg 者推荐 1.0g/d） ，分 2次空腹口服，用 36 个月后开始缓慢减量。维持剂量为 0.5-0.75g/d，维持时间为半年至一年。用药过程中应密切监测 MMF副作用。用药开始时应每 2周监测血常规、肝功能。(4) 他克莫司（FK506） 用法为：0.05-0.1mg/kg.d，分 2次口服，服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为 510ng/ml。用 36 个月后开始缓慢减量，维持期血药谷浓度 46ng/ml。 (五) 中医中药治疗（六）其他治疗：防治激素及
10、免疫抑制剂副作用：如使用制酸剂护胃、钙剂及阿法骨化醇防治骨质疏松等。（七）并发症处理1. 血栓及栓塞（1）抗凝治疗：有血栓及栓塞高危的肾综患者应给予抗凝治疗，特别是血浆白蛋白低于 20g/L及膜性肾病患者。普通肝素：肝素以每次 1mg/kg（标准体重）加入葡萄糖溶液中静滴，每天 1次，每 1015 天为一疗程，用药前后及期间监测出凝血和凝血酶原时间,以凝血酶原时间不超过治疗前 12 倍。低分子肝素：80100IU/kg/d，皮下注射或静脉给药。口服抗血小板药物和其他抗凝药物，如潘生丁 34mg/kg/d 及阿斯匹林0.3g/d。 （2）已出现血栓的患者，应采取积极的溶栓和抗凝治疗 普通肝素：剂
11、量 11.5mg/kg/次，每 6小时一次。疗程 45 天后可改为口服抗凝药物。 香豆素类衍化物：华法林推荐 24小时内服用，指南推荐剂量为 5mg，国内多从 3mg开始，视 INR值调整剂量，INR 值控制在 22.5。 溶栓治疗：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病 1周内可使用纤维蛋白溶解剂。尿激酶：初剂量：一般为 5万 IU/次，溶于 5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml 静脉滴注，每日 2次；维持剂量：纤维蛋白原正常值为 200400mg/dl，如测定低于 200mg/dl，暂停注射 1次；疗程 710 天。使用过程中应严密监测出凝血功能，维持凝血酶原时间于正常的 2倍，避
12、免药物过量导致出血的危险。2. 脂质代谢紊乱应少进食富含饱和脂肪酸和胆固醇（如动物油脂）的饮食，可根据患者情况同时使用调脂药，如以胆固醇升高为主，选用 HMGCoA还原酶抑制剂；以甘油三酯升高为主的，则选用非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。3.感染在激素治疗同时无需应用抗生素预防感染，一旦发生感染，应及时应用有效的抗生素积极治疗，必要时停用免疫抑制剂、激素减量。4急性肾衰竭尤其要重视有效血容量不足所致肾前性急肾衰，具体处理见急性肾衰竭章节。（六）根据病理类型选择治疗方案 （参考 2012KDIGO肾小
13、球肾炎指南）（一）微小病变肾病（MCD）：1 .推荐糖皮质激素作为初始治疗，建议每日顿服泼尼松或泼尼松龙 1mg/kg(最大剂量 80mg/d)或隔日顿服 2mg/kg(最大剂量 120mg/隔日） ；2 .如能耐受达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素至少维持 4 周;未达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素最长可维持至 16周；3 .达到完全缓解的患者，建议激素在 6 个月疗程内缓慢减量；4 .使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松） ，建议 CTX或 CNIs治疗，方案同反复复发 MCD；5 .非频繁复发患者，建议采用与初发 MCD
14、相同的治疗方案，重新大剂量激素治疗；6 .反复复发和激素依赖 MCD：建议口服 CTX 22.5 mg/(kg.d)，共 8 周，或CTX静脉给药，如 CTX治疗后仍复发或要求保留生育能力的反复复发和激素依赖的 MCD患者，建议用 CNIs治疗 12 年,CsA35mg/(kg.d)或 FK506 0.050.1 mg/(kg.d)，分次服用。7 .对不能耐受激素、CTX 或 CNIs者，建议 MMF 0.51.0g/次，每日 2 次，治疗12 年。8 . 激素抵抗型 MCD建议重新评估导致 NS的其他原因。（二）膜性肾病（MN）：对膜性肾病的治疗目前有较大的争议。目前较为共识的观点是：对于初
15、发的、表现为非肾病范围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不予免疫抑制治疗，在进行非特异性治疗（ACEI 或 ARB药物治疗，存在高危因素如尿蛋白持续8g/d、血浆白蛋白20g/l、应用利尿剂或长期卧床等的患者应积极抗凝治疗）的同时，密切观察病情进展；推荐表现肾病综合征并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：1）经过至少 6 个月的降压和降蛋白尿观察期内，尿蛋白持续超过 4g/d，并且维持在基线水平 50% 以上，且无下降趋势。2）存在与 NS 相关的严重、致残或威胁生命的临床症状。3）在确诊后 612 个月内血清肌酐（SCr )升高30% ，但 eGFR不低于 2530 m
16、l/(min*1.73m2) ，且上述改变为非 NS 并发症所致。4）对 SCr持续 309. 4mol/L（eGFR4x10 9/L。建议治疗首选环磷酰胺。推荐至少坚持初始治疗方案 6个月，再予评价病情是否达到缓解，除非治疗期间出现肾功能恶化或 NS相关的严重、致残或威胁生命的症状（无口服 CTX剂型，则可按静脉给药方法替代） 。2 . 初始治疔替代方案，对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素/烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐 CsA或 FK506治疗至少 6 个月：CsA：34 mg/( kg.d )，分两次口服，间隔 12h，同时联合泼尼松 0.15 mg /(kg*d)，治疗
17、 6个月。建议从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾毒性。FK506: 0.05 0.075 mg/(kg.d)分两次口服，间隔 12h，无需泼尼松，治疗 612个月。建议从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾毒性。若 CNIs治疗 6 个月仍未达到完全或部分缓解，建议停止使用。若达到完全或部分缓解，且无 CNIs相关的肾毒性发生，建议在 48 周内将 CNIs的剂量减至初始剂量的 50%，全疗程至少 12个月。如在初始治疗阶段或治疗中出现无法解释的 SCr升高（ 20%) 时，建议检测 CNIs血药浓度。3. 对推荐初始方案抵抗的 IMN的治疗：1）对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者，建
18、议 CNIs治疗。2）对以 CNIs为基础的初始治疗方案抵抗者，建议烷化剂/激素治疗。4. 对复发的 IMN治疗：1）IMN 肾综复发者，建议重新使用与初始治疗相同的方案。2）对采用 6个月糖皮质激素/烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用 1次。5. 雷公藤多甙：国内报道采用雷公藤多甙加小剂量激素（泼尼松 30mg/d，8 周后减量至 10mg/d）治疗特发性膜性肾病，可明显减少蛋白尿，完全缓解率高，不良反应较小。维持治疗时间为一年。6. 其他：MMF、利妥昔单抗等可能对难治性肾病有效。（三） 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）1、 初始治疔推荐只有临床表现 NS的特发性 F
19、SGS用激素和免疫抑制剂：建议泼尼松每日顿服 1mg/kg(最大剂量 80mg/d)或隔日顿服 2mg/kg(最大剂量120mg/隔日） ；初始大剂量激素治疗至少 4 周；如患者能耐受，用至获得完全缓解，或最长可达 16周。获得完全缓解后激素在 6个月内缓慢减量。对使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松） ，建议选择 CNIs作为一线治疗药。2、 复发治疔建议 NS复发的 FSGS的治疗同成人 MCD 复发推荐的治疗方案。3、 激素抵抗 FSGS治疔：建议予 CsA 35mg/(kg.d)，分两次口服，至少 46月。如获得完全或部分缓解，建议
20、 CsA治疗至少持续 12个月，然后再缓慢减量。不能耐受 CsA治疗的激素抵抗的 FSGS患者，建议 MMF联合激素。4、可以选用的其他免疫抑制剂：FK506、CTX、苯丁酸氮芥及雷公藤多甙片等。（四） 膜增生性肾小球肾炎本型疗效差，如临床表现 NS和进行性肾功能减退者，可接受 CTX 或 MMF治疗，联合隔日或每日小剂量激素，初始治疗疗程不超过 6个月。同时可加用 ACEI和/或 ARB治疗。 （对肾功能正常者，可试用足量激素加细胞毒药物治疗 3个月，有效者按正规激素疗程，无效者快速减量至停用）（五） 系膜增生性肾小球肾炎对于临床表现为单纯血尿，病理改变仅有轻度系膜增生的系膜增生性肾小球肾炎
21、患者，其预后良好，一般无需特殊治疗；对于临床表现为肾炎综合征，病理改变为轻度到中度系膜增生的患者首选 ACEI/ARB治疗；对于临床表现为肾病综合征者，根据病理改变轻重不同采用不同的治疗方案，酌情使用激素或合用免疫抑制剂，以减少蛋白尿，减轻肾脏病理改变。对于难治性肾病综合征，最好根据其病理类型选择治疗方案，同时应找寻引起肾综难治的其他原因，如感染，高凝状态，用药不正规，病人未遵守医嘱，严重低蛋白血症等，并加以处理。第二章 慢性肾炎综合征【概述】慢性肾炎综合征，是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰
22、竭的一组肾小球疾病。【临床表现】慢性肾炎临床起病特点如下：隐匿起病：有的患者无明显临床症状，偶有轻度水肿，血压可正常或轻度升高，多通过体检发现此病。慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差、眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有的患者以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损。急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急剧恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。【诊断依据】慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异
23、常（血尿、蛋白尿、管型尿） ，伴不同程度浮肿和/或高血压和/或肾功能异常，除外继发性、遗传性和先天性肾炎，均应考虑此病，肾活检病理检查可以确定肾小球疾病性质及病理类型。【治疗方案及原则】(一) 治疗原则慢性肾炎的治疗应以防治加重肾脏损伤和肾功能恶化的诱因和病因，保护肾功能和延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状及防治严重并发症。临床上着重强调综合性预防和治疗措施。(二) 常用治疗方法1. 一般治疗：休息，适度运动,戒烟，限酒，增强体质，预防感染；2. 饮食治疗：出现肾功能异常（如氮质血症期）患者应给予优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/d） 、低磷和足够热量饮食治疗，并采用必需氨基酸/a酮酸治疗（
24、详见慢性肾脏病章节） 。限制饮食钠的摄入（3g/d） 。注意调整含钾食物的摄入。低磷饮食。3. 积极控制高血压:血压控制标准：蛋白尿1.0g/d,血压控制在 125/75mmHg; 蛋白尿1.0g/d,血压控制在 130/80mmHg。可首选 ACEI和/或 ARB药物治疗，在肾功能损害至Scr265mol/L(3mg/dl)时应慎用，并密切监测血肌酐、尿素氮及血钾水平，用药后 2周内 Scr值上升30%，乃至 50%则为异常，需停用此类药物，寻找原因，努力纠正，如能纠正下降至用药前水平，可再使用此类药物，否则不宜再使用此类药物。也可选用 受体阻断剂、钙通道阻断剂、a 受体阻断剂或联合应用不同
25、类药物。4. 减少尿蛋白：可选用 ACEI和/或 ARB药物5. 抗血小板和/或抗凝药物治疗。6. 降尿酸治疗：高尿酸血症患者在饮食治疗基础上可进行降尿酸治疗。7. 避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠及肾毒性药物。(三) 可选择治疗方法1. 中医中药：如虫草制剂、黄葵胶囊、青藤碱制剂及雷公藤制剂等2. 改善肾微循环及供血：前列地尔等3. 糖皮质激素和细胞毒药物的应用：对慢性肾炎患者使用糖皮质激素和（或）细胞毒药物，应根据其临床表现、肾活检病理检查综合分析考虑。若无肾穿刺活检禁忌症，应尽可能行活检术以明确病理类型，为糖皮质激素和细胞毒药物的应用提供依据。第三章 IgA肾病【概述】IgA肾病（
26、IgA nephropathy）是指肾小球系膜区以 IgA或 IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。分为原发性和继发性两大类。IgA 肾病是一种进展性疾病，只有 530%的患者尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进行性发展。IgA 肾病是我国终末期肾病的首要原因。其进展危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退。【临床表现】IgA肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现为肾炎综合征或肾病综合征。反复发作性肉眼血尿，多在粘膜或皮肤感染后数小时或数日出现，感染控制后肉眼血尿减轻或消失。肉眼血尿期间，多数
27、没有明显的自觉症状，偶有腰酸胀痛感。肉眼血尿间歇期很少出现大量蛋白尿和高血压，病程常有自限性，多数患者预后较好，肾功能多能长时间保持稳定。无症状性尿检异常，包括单纯无症状镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻至中度蛋白尿（尿蛋白3.5g/24h） 。多数起病隐匿，起病时多无高血压及肾功能不全等临床表现。部分患者病情可进展，出现肾功能减退。IgA肾病也可表现为持续性大量蛋白尿，甚至肾病综合征。如果大量蛋白尿的 IgA肾病合并明显血尿、高血压、肾功能减退，提示病情易进展。如果肾功能快速进行性恶化，同时合并明显血尿和大量蛋白尿，则要考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死，应争取尽快行肾活检以明确诊断。高血压是
28、IgA肾病常见表现之一，IgA 肾病肾活检明确诊断时，约 40%患者有高血压，少数患者表现为恶性高血压，肾功能快速进行性恶化。【诊断依据】1、临床诊断线索：尽管 IgA肾病的临床表现缺乏特征性的改变，但如果出现以下表现，应怀疑 IgA肾病：在上呼吸道感染或扁桃体炎发作的同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；典型的畸形红细胞尿；血清 IgA值增高。本病的诊断依靠肾活检标本的免疫病理检查，即在肾小球的系膜区或伴毛细血管壁以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样的沉积。诊断原发性 IgA肾病时，必须注意排除继发性 IgA肾病可能：过敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮肾炎、
29、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。【治疗方案与原则】处理原则：防治感染；控制血压；减少蛋白尿；保护肾功能；避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用；定期复查。一、一般治疗：1寻找和清除潜在的感染灶：如反复感染的扁桃体、未治疗的龋齿、慢性中耳炎、鼻炎、妇科感染或皮肤感染等。2适当运动，增强抵抗力，预防感冒。3慎用肾毒性药物。4. 避免接触已知过敏原。5. 高血压的治疗: 首选 ACEI/ARB，血压控制标准：蛋白尿1.0g/d,血压控制在125/75mmHg以下； 蛋白尿 1g/d，可考虑鱼油治疗。二、不同类型的 IgA肾病治疗：(一)、单纯性镜下血尿或复发性肉眼血尿： 1单纯性镜下血尿：注意一般治疗，无
30、需特殊治疗。注意定期尿检和复查肾功能。2，反复发作的肉眼血尿：特别注意治疗和避免诱发因素。肉眼血尿期间注意休息，多饮水，合并感染时应给予抗生素治疗。对于扁桃体感染或其他感染后反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染，可考虑行扁桃体摘除。(二)、轻度蛋白尿（ 1g / d且 GFR50ml/(min*l.73m2)的患者，建议使用糖皮质激素治疗 6 个月。泼尼松0.61.0mg/kg/d，48 周后酌情，总疗程 612 个月；如激素反应不佳或有禁忌证，可应用免疫抑制剂治疗。激素和免疫抑制剂的应用除考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变，明显和炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形
31、成，是应用此类药物的适应证。2 ACEI或 ARB，单独使用或联合使用，可用至患者可以耐受的最大剂量；3 辅以对症治疗。(四)、肾病综合征：1 一般治疗；2 口服糖皮质激素：1mg/kg.d 8 周后减量；3 激素依赖或抵抗或常复发者加用免疫抑制剂；4 ACEI或 ARB，单独使用或联合使用，可用至患者可以耐受的最大剂量；5 严重低蛋白血症患者（ALB1g/24h，在患者能耐受的前提下，血压应更低(125/75 mmHg)。5.控制血脂：推荐使用降低密度胆固醇的药物，如他汀类药物，以降低糖尿病 CKD患者（包括肾移植）动脉粥样硬化事件的发生。血脂控制目标为：总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂
32、蛋白2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。6其他药物治疗：抗血小板聚集及抗凝（双嘧达莫、氯吡格雷） ；抗氧化剂（维生素 E、维生素 C） ；微循环保护剂（前列腺素 E） ；中药制剂（黄芪、大黄、冬虫夏草等） 。7. 替代治疗糖尿病肾病 ESRD提倡早期透析，当内生肌酐清除率15ml/min 或肾脏 Kt/V值小于2.0时是替代治疗的适应症。若患者因血容量过多，血压难以控制，胃纳差致恶液质或出现严重呕吐时，替代治疗的时机应提早。早期透析有利于改善营养状况、减少并发症和减少死亡率。第五章 过敏性紫癜性肾炎【概述】过敏性紫癜(HSP) 是以 IgA为主的循环
33、免疫复合物在组织沉积，引起以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎、肾脏损害为特征的临床综合征。过敏性紫癜肾炎是过敏性紫癜的肾损害，是一种常见的继发性肾小球肾炎。【临床表现】1、 全身表现：过敏性紫癜常累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏，但临床并不是所有上述器官均受累。全身症状包括发热、乏力和虚弱。皮肤病变通常发生在四肢，也可发生于其他部位，表现为出血性皮疹，压之不褪色，皮疹分界清晰，或融合成片。2590%患者出现胃肠道表现，如腹部绞痛、恶心、呕吐和血便。关节病变最常累及的部位是踝关节和膝关节，表现为关节痛或关节肿胀。2、 肾脏表现：尿常规检查发现约 4060%的过敏性紫癜患者发生过敏性紫癜肾炎。一般情况下
34、，全身症状和体征出现数天或数周后发生活动性肾脏病变，表现为镜下血尿和蛋白尿。儿童即使无肾脏病临床表现，尿检仍能发现红细胞超出正常范围。部分患者可以肾脏损害的表现为过敏性紫癜的首发表现。肾外临床表现与肾脏病变的严重程度无明显相关性。【诊断依据】过敏性紫癜肾炎诊断一般根据下述条件：第一，有过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现；第二，有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等；第三，肾活检表现为系膜增生、IgA 在系膜区沉积。肾活检病理表现类似于 IgA肾病的病理改变。【治疗方案与原则】本病有一定的自限性，特别是儿童病例。对一过性尿检异常者不需特殊治疗，但应注意观察尿常规变化。1、 一般治疗
35、急性期应卧床休息，注意保暖，停用可疑过敏药物及食物，避免接触可疑过敏原。腹痛明显和便血者可应用 H2受体阻断剂，肌肉注射维生素 K1、阿托品等。酌情采用抗过敏、抗感染、降压、利尿治疗。2、 糖皮质激素临床表现为肾病综合征，或尿蛋白定量1g/d，病理表现为活动增生性病变的患者，可用糖皮质激素治疗。激素可减轻蛋白尿，缓解胃肠道症状、关节肿痛及皮肤紫癜。泼尼松初始剂量 0.6-1.0mg/kg.d，服用 8周后逐渐减量，每 24 周减 10%，逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日 510mg，总疗程 612 个月以上。对于有细胞或细胞纤维性新月体形成、毛细胞血管袢坏死的患者，首选甲强龙冲击治疗，剂量 0
36、.5-1.0g/d，静脉滴注 3天，根据病情需要可追加一疗程，间歇期及疗程结束后，改为泼尼松口服，方案同上。3、 免疫抑制剂对于明显新月体形成、单用激素效果不佳的患者，可联用免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、FK506、来氟米特、雷公藤多甙等。（1） CTX：静脉用药剂量为 0.75g/m2体表面积，每月一次，连用 6个月后改为每 3个月静点一次，总剂量912g。肾功能不全患者剂量减半。（2） MMF：起始剂量成人 1.0-1.5g/d6个月，然后逐渐减量，总疗程 912 个月以上。治疗初期有严重消化道症状者可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；治疗过程中如出现白细胞减少，剂量减半
37、或停药；如果并发感染，减至0.5g/d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后加至原剂量。4、 ACEI或 ARB类药物5、 抗凝治疗6、 中医中药治疗第六章 高血压性肾损害【概述】原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变称为高血压性肾损害，是导致终末期肾病的重要原因之一。其病变主要累及肾脏入球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉，故又被称为小动脉性肾硬化症。一般将本病分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。【临床表现】1、 良性高血压肾硬化症：多见于50岁以上人群，男性多于女性。早期表现为夜尿增多、尿浓缩功能减退、钠排出增多等肾小管功能的损害，可伴微量白蛋白尿。后期可出现少量尿蛋白，部分患者呈现中度蛋
38、白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退等肾小球损害表现。此外，高血压可导致其他脏器的并发症，如左心室肥厚，心力衰竭，脑卒中，视网膜动脉硬化、出血、水肿、硬性渗出。2、 恶性高血压肾硬化症：表现为恶性高血压（血压迅速增高，舒张压130mmHg） 、镜下血尿（甚至肉眼血尿） 、蛋白尿、管型尿（透明管型和颗粒管型等） 、少尿或无尿伴血肌酐迅速升高，短期内可进展为尿毒症。此外肾损害常与恶性高血压的其他脏器损害并存，如心脏扩大、心力衰竭、头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降甚至突然失明等。【诊断依据】1、 良性高血压肾硬化症：有下列临床表现者应高度怀疑良性高血压肾硬化：（1）有原发性高血压病史5
39、年以上，年龄常在45岁以上。（2）早期以肾小管功能受损为主，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG及 2微球蛋白增高等，部分可出现中度蛋白尿或肾功能受损，24小时尿蛋白定量一般不超过11.5g。（3）排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。（4）影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。（5）有高血压所致的其他靶器官损伤表现，如视网膜动脉硬化、左心室肥厚、脑血管硬化或脑血管意外史。（6）必要时肾穿刺活检，病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉及弓状动脉内膜肥厚、血管腔变窄，并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化。
40、2、恶性高血压肾硬化症：出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压130mmHg，并伴或级高血压视网膜病变）肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿） 、镜下血尿（甚至肉眼血尿） 、管型尿（透明管型和颗粒管型等） ，并出现无菌性白细胞尿，病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭恶性高血压的其他脏器损害，如心力衰竭，脑卒中、眼底损害甚至突然失明等排除继发性恶性高血压肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观） ，小动脉管腔高度狭窄乃至闭塞。【治疗方案及原则】一、 一般治疗
41、包括控制体重、限盐、戒烟、适当运动和劳逸结合等。二、 降压治疗1、血压控制在合理水平：老年患者降至140/90mmHg；伴糖尿病及肾病者降至130/80 mmHg；中青年患者应降至理想(120/80mmHg)水平。2、降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂均可作为一线降血压药物使用，其中ACEI、ARB可作为治疗高血压肾损害的首选药物。在上述药物仍不能有效控制高血压时，还能配合应用其他降压药物（如受体阻断剂、血管扩张药及中枢降压药等） 。对伴发高脂血症糖尿病
42、及高尿酸血症均应作相应的治疗,防止它们对肾脏造成损害。2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂，但需避免血压过低和降压过快，以免致肾脏及其它脏器的灌注过低，加重其损害，发生心肌缺血或脑梗塞。（1）ACEI/ARB：应用过程中应注意如下几点：从小剂量开始使用，逐渐加量，以免血压过度降低。服药期间应密切监测Scr，如果Scr水平不变或升高30%均属正常，不应停药。如果Scr水平升高30%，应考虑减量或停药，并检查引起肌酐升高的原因。肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血钾水平大于5.5mm
43、ol/L，应减少ACEI/ARB剂量或停药。双侧肾动脉狭窄者应禁用ACEI/ARB。孕妇应禁用ACEI/ARB，以免影响胎儿发育。（2）CCB：CCB除降压作用，还可通过抑制系膜细胞对大分子物质的捕获，减少大分子物质在肾小球系膜区的沉积，抑制系膜细胞增生及基质增加来延缓肾小球硬化，保护肾功能。应用CCB时应注意药物不良反应，如非双氢吡啶CCB导致的心动过缓，双氢吡啶CCB导致的水肿（多发生于踝部，与扩张毛细血管前小动脉而不扩张小静脉相关）和反射性心动过速等。（3）利尿剂：应注意：初始剂量应从小剂量开始，根据年龄和临床反应逐渐调整剂量。可联合其他药物治疗以增加降血压效果，如ACEI或ARB与小剂
44、量利尿剂的联合应用是非常理想的治疗组合，有协同作用。当SCr大于2mg/dl, GFR30ml/min时，噻嗪类利尿剂治疗反应差，应更换为袢利尿剂。袢利尿剂容易导致低钾血症，故应用时要注意血电解质的变化。保钾利尿剂容易出现高钾血症，肾功能不全患者应慎用。（4）受体阻断剂：大多数受体阻断剂起效作用较慢，需应用至48周，降压效果才达到理想水平。通常从小剂量开始使用，使用中不要突然停药，以免导致血压反跳。对于哮喘、伴有支气管痉挛的慢阻肺、严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、级心力衰竭患者禁用。 3.其他治疗：如减少蛋白尿，延缓肾损害进展等措施。4.慢性肾衰竭按慢性肾脏病章节治疗。第七章
45、 狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮严重的并发症，约 5070%的 SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的 SLE 均有病理学改变。LN 对 SLE 预后影响甚大，肾衰竭是SLE 的主要死亡原因之一。【临床表现】1、 肾脏表现：狼疮性肾炎临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征（约 25%患者） 、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。2、 肾外表现（1） 全身症状：活动期患者多有发热
46、、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。（2） 皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。（3） 肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。（4） 浆膜炎：胸膜炎、心包炎。（5） 血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。（6） 神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。（7） 其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等） 、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等） 、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等） ，可出现口干、眼干、视网膜血管
47、炎、反复流产、血栓形成。【诊断依据】育龄期女性患者，临床出现多系统损害，并出现自身抗体异常，应高度考虑系统性红斑狼疮。几乎所有的系统性红斑狼疮患者都存在肾级织受损的组织学、免疫病理或超微结构改变。 1.临床确诊系统性红斑狼疮：按美国风湿病学会拟定 11 条诊断条件中有 4 条以上符合即可诊断 SLE。2.有肾损害证据，并排除其他原因所致3.其临床表现为尿蛋白肌酐比0.5mg/mg，或 24 小时尿蛋白定量0.5g 或有红细胞管型。病理分六型：型轻微系膜性 LN；型系膜增生性 LN；型局灶性 LN；型弥漫性 LN；膜性 LN；硬化型 LN【治疗方案及原则】(参考 2012 年肾小球肾炎指南中 L
48、N 章节)（一）治疗原则尽早确诊，积极治疗，分型治疗，注意药物副反应。 主要包括免疫抑制治疗和针对相关表现和并发症的支持治疗（二）支持治疗1.控制高血压和高脂血症2.根据病情补充白蛋白和间断利尿3.抗凝治疗4.对狼疮肾外表现应予重视，如狼疮脑需强化免疫治疗（三）免疫治疗常用药物：糖皮质激素、羟氯喹、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、钙调磷酸酶抑制剂（CNI） 、嘧啶合成抑制剂来氟米特，以及雷公藤制剂、青藤碱制剂等中医中药治疗。建议：所有 LN 患者（包括所有病理分级） ，若无特殊禁忌症，均应以羟氯喹治疗（每日最大剂量 66.5mg/kg） ，每半年做眼底和心电图检查。型轻微系膜性 LN型 LN的治
49、疗主要是根据肾外狼疮的临床表现来决定型系膜增生性 LN1、对型 LN伴有尿蛋白1g/d 的患者需根据狼疮的肾外临床表现程度来决定2、对型 LN伴有尿蛋白3g/d 的患者应使用糖皮质激素或 CNI治疗可给予中等剂量的糖皮质激素治疗（泼尼松 3040mg/d）型局灶性 LN和型弥漫性 LN轻度型可给予中等剂量激素（泼尼松 3040mg/d） ，可同时联合硫唑嘌呤，或减量时加用硫唑嘌呤；重度型 LN和型 LN，此 2型属于同一类型的不同阶段，如不经积极治疗，迅速进展为慢性肾衰竭，因此治疗类似。诱导缓解治疗1、推荐使用糖皮质激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯泼尼松 0.8mg/kg/d，46 个月后逐渐减量到 7.510mg/d霉酚酸酯 0.51g bid，维持 612个月或环磷酰胺静脉 0.51g/m2/月，维持 69 个月；或每 2周 500mg，使用 6次或口服22.5mg/kg/d，使用 6个月2、其他免疫抑制剂：环孢素 A、
