2018.06,下肢DVT中国专家共识.doc

1、共 识 更 新 丨 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 介 入 治 疗 规 范 的 专 家 共识 （ 第 2 版 ）亚 太 微 创 介 入 医 学 联 盟 5 天 前摘 自 ： 中 华 医 学 杂 志 .2018.98(23):1813-1821.制 定 者 ：中 国 医 师 协 会 介 入 医 师 分 会中 华 医 学 会 放 射 学 分 会 介 入 学 组中 国 静 脉 介 入 联 盟发 布 日 期 ： 2018-06-19下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT)是 血 液 在 下 肢 深 静 脉 内 异 常 凝 结 引 起 的 疾病 。 因 血 液 回 流 受 阻 ， 患 者 出

2、 现 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 、 功 能 障 碍 ， 血 栓 脱落 可 引 起 肺 动 脉 栓 塞 （ PE)， 导 致 气 体 交 换 障 碍 、 肺 动 脉 高 压 、 右 心 功能 不 全 ， 严 重 者 出 现 呼 吸 困 难 、 休 克 甚 至 死 亡 。 DVT 和 PE 统 称 为 静脉 血 栓 栓 塞 症 （ VTE)。 由 于 DVT 后 PE 的 发 生 率 较 髙 ， 或 PE 的 栓 子大 都 来 源 于 DVT， 所 以 DVT 和 PE 可 视 为 VTE 的 不 同 阶 段 或 过 程 。DVT 如 在 急 性 期 未 得 到 有 效 治 疗 ， 血 栓 机

3、化 ， 常 遗 留 静 脉 功 能 不 全 ，称 为 血 栓 后 综 合 征 （ PTS)， PE 如 未 及 时 溶 解 ， 则 可 影 响 肺 动 脉 血 流 ，导 致 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 髙 压 （ CTEPH)。一 、 DVT 的 临 床 分 型1.按 部 位 分 :（ 1)周 围 型 :腘 静 脉 及 小 腿 深 静 脉 血 栓 形 成 。（ 2)中 央 型 :髂 股 静 脉 血 栓 形 成 。（ 3)混 合 型 :全 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 。2.按 严 重 程 度 分 :（ 1)常 见 型 DVT。（ 2)重 症 DVT， 包 括 股 青 肿 （

4、下 肢 深 静 脉 严 重 淤 血 ） 和 股 白 肿 (伴 有下 肢 动 脉 持 续 痉 挛 ） 。二 、 DVT 的 临 床 分 期按 发 病 时 间 分 为 ： （ 1)急 性 期 ： 发 病 后 14d 以 内 。 （ 2)亚 急 性 期 ： 发病 1530d 之 间 。 （ 3)慢 性 期 :发 病 30d 以 后 。 （ 4)后 遗 症 期 ： 出 现PTS 症 状 。 (5)慢 性 期 或 后 遗 症 期 急 性 发 作 :在 慢 性 期 或 后 遗 症 期 基 础上 DVT 再 次 急 性 发 作 。1960 年 Greenfield 开 始 在 X 线 透 视 下 采 用 静

5、 脉 切 开 后 导 管 抽 吸 血 栓 ，1984 年 Sniderman 等 首 次 报 道 用 经 皮 穿 刺 导 管 抽 吸 技 术 即 介 入 治 疗血 管 腔 内 血 栓 形 成 。 目 前 ， 在 抗 凝 治 疗 的 基 础 上 ， 介 入 治 疗 DVT 的主 要 方 法 有 ： 经 导 管 接 触 性 溶 栓 治 疗 (CDT)、 经 皮 机 械 性 血 栓 清 除 术（ PMT)、 经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 （ PTA)及 支 架 （ stent)植 入 术 。对 DVT 实 施 介 入 治 疗 宜 从 安 全 性 、 时 效 性 、 综 合 性 和 长 期 性

6、四 方 面 考虑 。（ 1)安 全 性 :对 长 段 急 性 血 栓 介 入 治 疗 前 置 入 腔 静 脉 滤 器 可 有 效 预 防PE。 采 用 PMT 和 （ 或 )CDT 可 明 显 降 低 溶 栓 剂 的 用 量 ， 减 少 颅 内 及 内脏 出 血 等 并 发 症 的 发 生 。（ 2)时 效 性 :急 性 DVT 的 诊 断 一 旦 明 确 ， 宜 尽 快 做 介 入 处 理 ， 以 缩 短病 程 ， 提 高 管 腔 完 全 再 通 率 ， 避 免 或 减 少 静 脉 瓣 膜 粘 连 ， 降 低 瓣 膜 功能 不 全 和 血 栓 复 发 的 发 生 率 ， 尽 量 阻 止 病

7、程 进 入 慢 性 期 和 后 遗 症 期 。(3)综 合 性 :对 DVT 常 采 用 几 种 方 法 综 合 治 疗 ， 如 对 急 性 期 血 栓 在CDT 的 基 础 上 ， 可 结 合 使 用 PMT;对 伴 有 髂 静 脉 闭 塞 的 DVT， 可 结 合使 用 PTA 和 支 架 植 入 术 ， 以 迅 速 恢 复 血 流 ， 缩 短 疗 程 ， 提 高 疗 效 。（ 4)长 期 性 ： 在 综 合 性 介 入 治 疗 后 ， 宜 长 期 抗 凝 (3 个 月 ） 或 延 长 抗 凝（ 3 个 月 ） ， 定 期 随 访 、 复 査 ， 以 减 少 DVT 的 复 发 。本 专

8、家 共 识 （ 第 2 版 ） 是 在 2011 年 中 华 放 射 学 杂 志 、 介 入 放射 学 杂 志 上 发 表 的 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 介 入 治 疗 规 范 的 专 家 共 识 基 础 上 ， 根 据 我 国 国 情 和 近 几 年 的 临 床 实 践 ， 结 合 国 内 外 发 表 的 文 献 ，进 行 了 全 面 的 修 订 ， 并 组 织 本 领 域 众 多 专 家 充 分 修 改 ， 广 泛 征 求 意 见后 定 稿 。适 应 证 和 禁 忌 证一 、 CDT1.适 应 证 :（ 1） 中 央 型 或 混 合 型 急 性 期 DVT。 (2） 中 央 型

9、或 混 合 型 亚急 性 期 DVT。 （ 3） 髂 股 静 脉 DVT 慢 性 期 或 后 遗 症 期 急 性 发 作 。2.禁 忌 证 :（ 1） 3 个 月 内 有 脑 出 血 和 （ 或 重 大 手 术 史 、 1 个 月 内 有消 化 道 及 其 他 内 脏 出 血 者 和 (或 )脏 器 手 术 史 。 （ 2)伴 有 较 严 重 感 染 。（ 3） 急 性 期 髂 股 静 脉 或 全 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ， 血 管 腔 内 有 大 量 游 离血 栓 而 未 行 下 腔 静 脉 滤 器 植 入 术 者 。 （ 4） 难 以 控 制 的 高 血 压 血 压 180/1

10、00mmHg。 （ 5)75 岁 以 上 患 者 和 妊 娠 伴 发 DVT 者 慎 重 选 择 。二 、 PMT机 械 性 血 栓 清 除 术 （ PMT） 包 括 使 用 大 腔 导 管 抽 吸 和 利 用 血 栓 清 除 装置 清 除 血 栓 。1.适 应 证 :（ 1） 急 性 期 DVT。 （ 2） 亚 急 性 期 髂 股 静 脉 血 栓 。 （ 3）合 并 有 溶 栓 禁 忌 证 的 急 性 期 DVT,如 外 科 手 术 、 产 后 1 个 月 内 及 高 龄患 者 。 （ 4） 重 症 DVT。2.禁 忌 证 ： （ 1） 慢 性 期 DVT。 （ 2） 后 遗 症 期 DVT

11、。 （ 3） 膝 下DVT。三 、 PTA 和 支 架 植 入 术1.适 应 证 :（ 1） 不 伴 有 急 性 血 栓 的 髂 股 静 脉 重 度 狭 窄 或 闭 塞（ Cokkett 综 合 征 或 May-Thurner 综 合 征 )。 （ 2)经 导 管 溶 栓 、 血 栓清 除 术 后 遗 留 的 髂 静 脉 重 度 狭 窄 和 闭 塞 。 （ 3） 髂 股 静 脉 急 性 血 栓 且血 栓 负 荷 量 大 ， 髂 静 脉 出 口 严 重 阻 塞 者 。 （ 4)髂 静 脉 PTS。 (5） 股 静脉 PTS(推 荐 做 单 纯 性 PTA） 。2.禁 忌 证 ： （ 1） 髂 静

12、 脉 轻 度 受 压 。 （ 2） 存 在 抗 凝 、 抗 血 小 板 药 禁 忌证 者 。 （ 3） 髂 股 静 脉 长 段 急 性 期 血 栓 而 又 未 置 入 下 腔 静 脉 滤 器 者 。术 前 准 备1.体 格 检 査 :观 察 并 记 录 双 下 肢 和 会 阴 部 、 腹 股 沟 区 、 下 腹 部 皮 肤 颜 色 、浅 静 脉 显 露 情 况 和 血 流 回 流 方 向 ， 测 量 皮 肤 温 度 及 下 肢 周 径 ； 检 査 并记 录 Homans 征 及 Neuhof 征 、 下 肢 软 组 织 张 力 、 髋 关 节 及 膝 关 节 主动 和 被 动 活 动 幅 度

13、。2.实 验 室 检 査 :血 常 规 ： 尤 其 注 意 血 小 板 计 数 ； 血 浆 D-二 聚 体 测 定 ：酶 联 免 疫 吸 附 法 (ELISA)检 测 ， 血 浆 D-二 聚 体 500ug/L 对 诊 断 急 性DVT 有 重 要 参 考 价 值 ;凝 血 功 能 测 定 ： 凝 血 酶 原 时 间 （ PT） 和 国 际 标准 化 比 值 （ INR） 、 纤 维 蛋 白 原 （ FIB） 、 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间（ TT） 、 凝 血 酶 时 间 （ TT)。 有 条 件 时 还 可 检 测 蛋 白 C、 蛋 白 S 和 抗凝 血 酶 (AT- )。3.

14、下 肢 静 脉 超 声 检 査 ： 彩 超 检 査 诊 断 下 肢 DVT 的 敏 感 性 和 特 异 性 均较 高 ， 可 用 于 DVT 的 筛 选 和 动 态 监 测 。 在 急 性 血 栓 形 成 的 初 期 ， 彩 超就 可 发 现 其 血 流 改 变 呈 “暴 风 雪 征 ”。 彩 超 检 査 时 .正 常 静 脉 被 探 头 压迫 后 管 腔 可 消 失 ， 而 含 有 血 栓 的 静 脉 被 压 迫 后 管 腔 不 消 失 且 腔 内 回 声增 强 。 彩 超 对 股 腘 静 脉 血 栓 的 检 出 率 较 高 ， 对 小 腿 深 静 脉 血 栓 的 检 出率 较 低 ;受 肠

15、 内 气 体 和 空 腔 脏 器 干 扰 ,对 髂 静 脉 血 栓 彩 超 有 时 较 难 检 出 。4.顺 行 性 静 脉 DSA:目 前 仍 是 诊 断 下 肢 DVT 的 “金 标 准 ”。 垫 高 患 肢 ，使 用 留 置 针 （ 替 代 头 皮 针 经 足 背 浅 静 咏 或 大 隐 静 脉 穿 剌 ， 通 过 提 高对 比 剂 注 入 速 率 ， 可 提 高 髂 静 脉 血 栓 检 出 率 。 使 用 改 良 的 表 式 血 压 计袖 带 替 代 止 血 带 阻 断 浅 静 咏 ， 可 提 高 股 静 脉 及 膝 下 静 脉 血 栓 的 检 出 率 .且可 记 录 其 压 力 值

16、,为 后 续 治 疗 提 供 依 据 。5.下 肢 静 脉 CT 血 管 成 像 （ CTV):根 据 注 入 对 比 剂 路 径 的 不 同 ， 下 肢CTV 可 分 为 间 接 法 、 直 接 法 和 双 向 法 。 CTV 在 检 出 DVT 的 同 时 .可 精确 评 估 髂 静 脉 受 压 的 情 况 ， 直 观 地 显 示 髂 静 脉 和 四 周 组 织 结 构 的 关 系 。对 顺 行 性 静 脉 DSA 示 髂 股 静 脉 闭 塞 者 ， CTV 还 可 提 供 髂 股 静 脉 管 腔内 的 情 况 ， 有 助 于 制 定 治 疗 方 案 。6.下 肢 静 脉 MR 血 管 成

17、 像 （ MRV） :高 场 强 MR 可 作 非 增 强 MRV,可显 示 髂 股 静 脉 内 血 栓 和 髂 静 脉 受 压 ， 作 为 筛 査 和 诊 断 下 肢 中 央 型 血 栓和 髂 静 脉 受 压 ， 其 应 用 前 途 广 阔 。 增 强 法 MR 与 非 增 强 MR 相 结 合 ，可 用 于 评 判 下 肢 DVT 的 新 鲜 程 度 即 栓 龄 。以 上 第 36 项 可 根 据 临 床 具 体 情 况 个 体 化 选 择 使 用 。7.血 管 腔 内 超 声 （ IVUS） ： 对 于 髂 静 脉 腔 内 病 变 的 显 示 、 血 管 内 膜 的观 察 、 血 管 壁

18、 厚 度 的 测 量 及 腔 外 压 迫 均 比 彩 超 更 具 有 优 势 ,但 目 前 仅在 少 数 医 疗 机 构 装 备 ， 且 检 査 价 格 较 高 ， 尚 不 能 普 及 应 用 。8.抗 凝 治 疗 :对 于 急 性 下 肢 DVT,旦 诊 断 明 确 ， 即 可 开 始 抗 凝 治 疗 ，此 已 成 为 全 国 乃 至 全 世 界 各 相 关 专 业 医 师 的 共 识 。 抗 凝 治 疗 是 下 肢DVT 介 入 治 疗 的 基 础 。 抗 凝 药 物 推 荐 使 用 低 分 子 肝 素 和 沙 班 类 新 型 口服 抗 凝 剂 。 在 发 生 肝 素 诱 导 的 血 小

19、板 减 少 症 （ HIT)时 ,可 用 阿 加 曲 班等 替 代 。 普 通 肝 素 和 维 生 素 K 拮 抗 剂 （ 华 法 林 ） 目 前 仍 在 临 床 普 遍 应用 。 华 法 林 对 胎 儿 有 害 ， 孕 妇 禁 用 ， 推 荐 使 用 低 分 子 肝 素 。 肿 瘤 患 者合 并 高 凝 状 态 者 ， 亦 推 荐 使 用 低 分 子 肝 素 。9.下 腔 静 脉 滤 器 置 入 术 ， 详 见 下 腔 静 脉 滤 器 置 入 术 和 取 出 术 规 范 的专 家 共 识 操 作 步 骤一 、 CDT溶 栓 剂 常 规 使 用 尿 激 酶 ， 其 剂 量 个 体 差 异 较

20、大 ， 可 参 考 患 者 全 身 状 况 、年 龄 、 血 栓 负 荷 、 凝 血 功 能 等 ， 常 用 剂 量 (20 100)万 U/d。 推 荐 较小 剂 量 (50 万 U/d)较 长 时 间 CDT 治 疗 ,保 留 导 管 通 常 不 超 过 7 天 。 目前 国 内 常 用 的 溶 栓 导 管 主 要 有 多 侧 孔 溶 栓 导 管 、 Unifuse 溶 栓 导 管 和Fountain 溶 栓 导 管 。 根 据 插 管 入 路 不 同 ， CDT 可 分 为 ：1.顺 行 溶 栓 :(1)经 患 侧 小 腿 深 静 脉 （ 胫 后 静 脉 、 胫 前 静 脉 、 腓 静

21、脉 ） 插管 至 腘 静 脉 ， 保 留 导 管 进 行 溶 栓 。 （ 2)经 患 侧 腘 静 脉 (仰 卧 位 或 俯 卧 位 ）穿 刺 插 管 至 髂 股 静 脉 ,保 留 导 管 进 行 溶 栓 。 （ 3)经 患 侧 大 隐 静 脉 穿 剌插 管 至 股 总 静 脉 、 髂 静 脉 ， 保 留 导 管 进 行 溶 栓 。2.逆 行 溶 栓 ： 经 健 侧 股 静 脉 插 管 至 患 侧 髂 股 静 脉 ， 保 留 导 管 进 行 溶 栓 。（ 2)经 颈 内 静 脉 插 管 至 患 侧 髂 股 静 脉 ， 保 留 导 管 进 行 溶 栓 。3.经 动 脉 留 管 顺 行 溶 栓 :经

22、 健 侧 股 动 脉 插 管 至 患 侧 髂 股 动 脉 内 ， 保 留 导管 ， 对 患 侧 的 下 肢 DVT 进 行 溶 栓 。对 于 髂 股 静 脉 血 栓 ， 推 荐 经 同 侧 腘 静 脉 穿 剌 行 顺 行 溶 栓 或 经 颈 内 静 脉 、健 侧 股 静 脉 穿 剌 行 逆 行 溶 栓 ;对 于 股 腘 静 脉 血 栓 推 荐 经 患 侧 小 腿 深 静脉 穿 刺 或 经 健 侧 股 动 脉 穿 刺 插 管 至 患 侧 股 动 脉 行 顺 行 溶 栓 。二 、 PMT1.经 大 腔 导 管 抽 吸 :使 用 810F 导 管 鞘 和 导 引 管 （ 推 荐 使 用 弯 头 导

23、引管 ） ， 沿 导 丝 插 至 血 栓 处 ， 以 50 或 30ml 注 射 器 反 复 抽 吸 。2.血 栓 清 除 器 消 除 血 栓 ： 目 前 国 内 可 用 的 血 栓 清 除 器 为 ： （ 1)AngioJet 血 栓 清 除 器 :可 将 一 定 量 的 溶 栓 剂 （ 20 万 25 万 U 尿 激 酶溶 于 500ml 生 理 盐 水 ） 高 压 喷 入 血 栓 内 部 ， 击 碎 血 栓 并 加 大 与 血 栓 的接 触 面 积 ， 再 行 血 栓 抽 吸 （ 可 称 为 化 学 物 理 偶 联 血 栓 减 容 ） ， 适 用 于髂 、 股 静 脉 急 性 期 血 栓

24、 。 （ 2)StraubAspirex 血 栓 清 除 器 ： 在 高 速 旋切 的 同 时 进 行 抽 吸 ， 适 用 于 髂 股 静 脉 急 性 期 和 亚 急 性 期 血 栓 。Angiojet 和 Straub Aspirex 血 检 清 除 器 均 可 沿 导 丝 插 入 ,在 透 视 监 视下 推 进 至 血 栓 处 ， 启 动 血 栓 清 除 器 进 行 血 栓 清 除 。三 、 PTA 及 支 架 植 入 术1.PTA:(1)对 于 髂 总 静 脉 及 髂 外 静 脉 上 段 阻 塞 ， 推 荐 从 同 侧 股 静 脉 穿剌 入 路 。 （ 2)对 于 累 及 髂 外 静 脉

25、 下 段 、 股 总 静 脉 及 股 静 脉 的 阻 塞 ， 推荐 从 同 侧 腘 静 脉 入 路 。 （ 3)对 于 累 及 两 侧 髂 静 脉 的 PTS， 推 荐 两 侧 髂静 脉 同 时 做 PTA。 （ 4)髂 静 脉 PTA 推 荐 使 用 直 径 为 1012mm 的 球囊 导 管 ， 股 总 静 脉 和 股 静 脉 PTA 推 荐 使 用 810mm 的 球 囊 导 管 。（ 5)推 荐 使 用 压 力 泵 充 盈 球 囊 ， 加 压 至 球 囊 命 名 压 后 维 持 13min。2.支 架 植 入 术 ： （ 1） 髂 股 静 脉 支 架 植 入 术 推 荐 在 充 分 的

26、 PTA 后 进 行 。（ 2） 髂 静 脉 支 架 宜 选 择 较 大 内 径 、 较 强 径 向 支 撑 力 和 较 小 短 缩 率 的自 膨 式 支 架 ， 推 荐 使 用 静 脉 专 用 支 架 。 （ 3)髂 总 静 脉 及 髂 外 静 脉 上 段推 荐 使 用 直 径 1214mm 自 膨 式 支 架 。 （ 4)髂 外 静 脉 下 段 及 股 总 静 脉推 荐 使 用 直 径 1012rmn 自 膨 式 支 架 。注 意 事 项一 、 CDT 注 意 事 项1.对 周 围 型 DVT,在 充 分 抗 凝 的 基 础 上 ， 可 经 足 背 或 踝 部 浅 静 脉 置 入 留置 针

27、 做 顺 行 溶 栓 。2.如 股 静 脉 下 段 及 腘 静 脉 内 存 在 血 栓 ， 一 般 不 宜 选 择 经 腘 静 脉 穿 刺 做CDT,以 避 免 腘 静 脉 因 穿 刺 插 管 损 伤 而 导 致 血 栓 加 重 。 此 时 ， 宜 选 择 如下 途 径 穿 刺 插 管 ： （ 1)经 同 侧 胫 前 、 胫 后 或 腓 静 脉 。 （ 2)经 健 侧 股 静脉 “翻 山 ”至 患 侧 。 （ 3)经 颈 内 静 脉 逆 行 插 管 至 患 肢 股 腘 静 脉 。3.在 全 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 进 行 动 脉 插 管 顺 行 静 脉 溶 栓 时 ,导 管 头 位

28、 置根 据 血 栓 累 及 的 平 面 和 程 度 而 定 。 在 髂 股 静 脉 、 腘 静 脉 及 膝 下 深 静 脉均 有 血 栓 时 ， 导 管 头 置 于 患 侧 髂 总 动 脉 即 可 。 溶 栓 药 物 通 过 髂 内 动 脉和 股 深 动 脉 时 ， 可 作 用 于 髂 内 静 脉 、 股 深 静 脉 及 其 属 支 内 的 血 栓 ， 获得 较 好 的 疗 效 。4.抗 凝 剂 使 用 应 在 有 效 的 凝 血 功 能 监 测 下 进 行 。 肝 素 类 的 抗 凝 剂 用 量 宜考 虑 体 重 的 影 响 因 素 。 普 通 肝 素 通 常 需 监 测 APTT,当 AP

29、TT 延 长 至 正常 值 的 1.52.5 倍 时 ， 抗 凝 效 果 强 而 出 血 风 险 相 对 较 小 。 使 用 华 法 林期 间 ， 应 定 期 监 测 PT 和 INR,建 议 调 整 剂 量 维 持 INR 在 1.82.5 之间 。5.溶 栓 剂 剂 量 不 宜 过 大 ， 尿 激 酶 不 宜 120 万 U/D。 在 使 用 溶 栓 剂 期间 宜 每 日 监 测 凝 血 常 规 ， 当 FIB1.5g/L 时 ， 可恢 复 CDT 治 疗 。6.在 尿 激 酶 溶 栓 效 果 不 佳 ， 排 除 了 抗 凝 不 足 、 HIT 时 ， 可 考 虑 使 用 重组 组 织 型

30、 纤 溶 酶 原 激 活 剂(rt-PA)即 阿 替 普 酶 替 代 ,20mg/24 36h 经 导 管 给 药 ,23 天 停 药 。 使用 rt-PA 期 间 ， 应 严 密 监 测 血 浆 FIB 水 平 。7.CDT 治 疗 下 肢 DVT 仅 为 综 合 性 介 入 治 疗 中 的 一 种 方 法 。 对 髂 股 静脉 内 的 血 栓 负 荷 较 大 者 ,尽 早 结 合 采 用 PMT 可 提 高 疗 效 、 缩 短 病 程 。由 髂 总 静 脉 重 度 狭 窄 、 闭 塞 导 致 的 严 重 回 流 障 碍 及 DVT 者 （ cokkett综 合 征 或 May-Thurne

31、r 综 合 征 ） ， 推 荐 尽 早 做 髂 静 脉 PTA 和 支 架 植入 术二 、 PMT 注 意 亊 项1.血 栓 抽 吸 术 对 下 肢 DVT 血 栓 负 荷 较 大 ， 拟 行 血 栓 抽 吸 术 时 ， 推 荐 预先 置 入 下 腔 静 脉 滤 器 ， 以 防 止 因 血 栓 抽 吸 引 起 血 栓 脱 落 导 致 的PE。 (2 抽 吸 过 程 中 须 保 持 较 恒 定 的 负 压 ， 以 尽 量 减 少 拴 子 脱 落 的 概率 。 （ 3)血 栓 抽 吸 术 常 造 成 失 血 ， 应 严 格 控 制 失 血 量 ， 总 量 不 应 超 过200ml。 （ 4)血 栓

32、 抽 吸 术 须 与 抗 凝 、 CDT 相 结 合 ,以 期 提 高 疗 效 、 减 少血 栓 复 发 。2.血 栓 清 除 器 血 栓 清 除 术 :(1)尽 量 选 择 经 腘 静 脉 顺 行 穿 剌 导 入 器 械 清除 髂 股 静 脉 血 栓 ， 以 避 免 逆 行 穿 剌 导 入 器 械 后 对 深 静 脉 瓣 膜 的 损 伤 。(2)血 栓 清 除 器 使 用 过 程 中 ， 应 注 意 停 顿 时 间 ， 防 止 器 械 过 热 而 出 现 故障 和 导 丝 跟 转 造 成 的 断 裂 。 （ 3)每 段 血 管 腔 内 血 栓 清 除 不 宜 超 过 3 次 ，总 操 作 时

33、 间 不 宜 过 长 ， 以 减 少 器 械 对 血 管 内 膜 和 正 常 血 液 成 分 的 影 响 。（ 4)术 中 须 严 密 监 测 生 命 体 征 。三 、 PTA 及 支 架 植 入 术 注 意 事 项1.髂 股 静 脉 DVT 经 CDT、 PMT 后 ， 造 影 显 示 狭 窄 2.0cm;造 影 示 血 流 无 恢 复 ,有 大 量 侧 支 血 管 ， 对 比 剂 有 明 显 滞留 ， 管 壁 不 光 滑 。 评 级 为 优 、 良 、 中 者 为 治 疗 有 效 。小 结下 肢 DVT 的 介 入 治 疗 内 容 与 方 法 较 多 ， 进 展 较 快 ,需 根 据 DV

34、T 的 临床 分 型 和 临 床 分 期 选 择 使 用 。 选 择 几 种 方 法 综 合 性 介 入 治 疗 可 提 高 疗效 。 抗 凝 治 疗 是 基 础 ， 新 型 口 服 抗 凝 剂 的 应 用 将 越 来 越 广 泛 。 低 分 子肝 素 可 用 于 孕 妇 。 恶 性 肿 瘤 患 者 常 需 延 长 抗 凝 。HIT 的 抗 凝 可 用 阿 加 曲 班 等 替 代 。 在 CDT 方 面 ， 中 国 专 家 的 经 验 可 以降 低 PTS 的 发 生 率 和 程 度 ， 但 仍 有 待 于 更 多 的 循 证 医 学 证 据 证 明 。PMT 可 缩 短 病 程 ， 对 症 状 重 、 血 栓 负 荷 大 的 患 者 可 选 择 性 使 用 。 髂 静脉 支 架 的 长 期 通 畅 率 较 高 ， 对 伴 有 下 肢 静 脉 明 确 回 流 障 碍 、 静 脉 高 压者 ， 可 予 考 虑 使 用 。