甲状腺功能亢进症病例模板.doc

1、 甲状腺功能亢进症病例模板1. 主诉：心悸气短伴乏力半年2. 现病史：患者于半年前起无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，无畏寒发热，无头昏及头痛，无胸痛咯血，无呼吸困难，无腹痛腹胀，无夜尿增多，无腰痛，无肢体麻木，起病以后患者曾在当地医院就诊，诊断为“甲亢” ，口服“甲巯咪唑”治疗（50mg 口服 每日一次）至今，半年来患者上述症状仍渐加重，今为求诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。病程中患者精神尚好，食欲亢进，睡眠欠安，大便 3 次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻

2、约 5kg。3. 既往史：否认高血压，糖尿病史，否认冠心病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史，4. 月经史：45 岁绝经，月经量少，行经期短，月经不规则；生育 1 子；5. 否认家族遗传病及传染病史。6. 体检：T：37，HR:110-126 次/分，R：20 次/分，Bp：140/90mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺 I 度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音尚清晰，未闻及啰音，心率 110-126 次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，不向其他部位传导，腹软，无压痛，肝

3、脾未及，双肾区无叩击痛，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力 5 级，肌张力正常，病理征未引出。7. 专科体检：T：37，HR:110-126 次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺 I 度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率 110-126 次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。8. 门诊资料：2014 年 5 月 6 日，我院门诊甲状腺功能示：T3：250nmol/l，T4:10nmol/l，TSH：0.01m U/L.9. 诊断：甲状腺功能亢进症 甲亢性心脏病 快速

4、型房颤 心功能 II 级10.诊断依据：1.中年女性，2.主因：“心悸气短伴乏力半年”入院；伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，体重下降等典型症状；3.体检：T：37，HR:110-126 次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺 I 度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率 110-126 次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。4.辅捡：2014 年 5 月 6 日，我院门诊甲状腺功能示：T3：250nmol/l

5、，T4:10nmol/l，TSH：0.01m U/L目前考虑上述诊断，行甲状腺超声检查，心脏超声检查进一步明确。11.鉴别诊断：1.与多种原因甲状腺炎导致的甲状腺毒症相鉴别：患者亦可有甲状腺毒症表现，如：心悸气短，乏力，突眼，心律失常，甲状腺肿大，甲状腺功能异常等，但甲状腺炎患者多有病毒感染前驱症状，甲状腺区有疼痛，行甲状腺摄碘率和 T3，T4，TSH 测定可呈现“分离曲线” ，有助于鉴别。2.与甲状腺自主高功能腺瘤相鉴别：该疾病患者亦有典型甲状腺毒症表现，应注意与此病相鉴别，该患者触诊甲状腺未触及包块，该病患者克触及甲状腺包块，行甲状腺放射性核素扫描可发现仅在肿瘤区核素增强，其他区域核素分布稀疏，甲状腺超声检查可发现腺瘤包膜均有助于进一步明确。12.诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，大小便常规，心电图，胸部正位片，肝胆胰脾 B 超，双肾输尿管膀胱及前列腺 B 超，子宫附件 B 超，甲状腺彩超，心脏彩超，肝肾功能，血糖血脂，甲状腺激素测定，甲状腺自身抗体测定，甲状腺核素扫描，甲状腺摄碘率，眼部 CT 或 MRI ;2.抗甲状腺药物治疗：甲巯咪唑；3.若药物疗效不接可考虑放射行碘治疗；4.行对症治疗，减慢心率（倍他乐克） ，改善心功能；5.密切注意病情变化，防治甲状腺危象；