1、 幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号： 幼儿所在班级： 姓名 出生年月 国籍性别 民族 身份证件号码血型 未知血型 A 血型 B 血型 AB 血型 RH 阳性血型 RH 阴性血型 HLA 血型 未定血型 其他血型身份证件类型居民身份证香港特区护照澳门特区护照台湾居民来往大陆通行证境外永久居民证护照其他港澳台侨外非港澳台侨香港同胞香港同胞亲属澳门同胞澳门同胞亲属台湾同胞台湾同胞亲属华侨侨眷归侨归侨子女非华裔中国人外籍华裔人外国人其他入园日期 户口性质农业非农业非农业户口类型城市县城乡镇户口所在地省市县/区出生地省市县/区籍贯县/区现住址是否独生子女是否是否留守儿童非留守儿童单亲留
2、守儿童 健康状况健康或良好一般或较弱双亲留守儿童 有慢性病残疾就读方式走读住校是否进城务工人员子女是否是否孤儿是否是否残疾是否残疾幼儿类别视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾智力残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾家庭成员姓名 1家庭成员学历研究生教育大学本科大学专科教育中等职业教育普通高级中学教育初级中学教育小学教育家庭成员关系父亲母亲继父或养父继母或养母祖父祖母外祖父外祖母姐姐兄弟姐妹其他亲属非亲属身份证件类型居民身份证军官证士兵证文职干部证部队离退休证香港特区护照澳门特区护照台湾居民来往大陆通行证境外永久居民证护照其他家庭成员 1出生年月家庭成员 1性别家庭成员 1国籍家庭成员民族 1家
3、庭成员姓名 2家庭成员学历研究生教育大学本科大学专科教育中等职业教育普通高级中学教育家庭成员关系父亲母亲继父或养父继母或养母祖父祖母身份证件类型居民身份证军官证士兵证文职干部证部队离退休证香港特区护照澳门特区护照与监护人 1关系监护人1电话监护人 1手机与监护人 2关系监护人2电话监护人 1手机家庭成员联系地址监护人 1工作单位监护人 2工作单位监护人 1职务监护人 1电子邮箱监护人 2职务监护人 2电子邮箱说明：1、本表由幼儿监护人据实填写，幼儿园审核并录入全国学前教育管理系统生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。2、当转学幼儿
4、：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称。初级中学教育小学教育外祖父外祖母姐姐兄弟姐妹其他亲属非亲属台湾居民来往大陆通行证境外永久居民证护照其他家庭成员 2出生年月家庭成员 2性别家庭成员 2国籍家庭成员民族 2监护人1 姓名 身份证件号码是否监护人是否 监护人1 姓名 身份证件号码3、户口性质农业时，非农业户口性质不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型。4、当国籍/地区为非中国国籍时， “户口所在地” “非农业户口类型” “是否独生子女” “是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别” “民族” “户口性质” “出生所在地” “是否留守儿童”为不可填。5、本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需附低保证明原件复印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。本人确保以上信息准确无误。监护人签字： 填写日期： 201 年 月 日
