1、脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症 3.0 定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压 65mmHg 以上，血乳酸 2mmol/L 以上。二、入科或诊断后一般处理 卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道 吸氧，保持 sPaO295%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP） 记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查 急查：血培养（双侧双瓶） 、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC 、降钙
2、素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G 试验、G-M 试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64 感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+ 潜血。 急查：心电图（新入、心脏病情变化时） 、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声） 。非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。四、沟通病情、签署相关知情同意书 入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书 有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等） 、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO 耗材等） 、特殊
3、治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗 1 小时内给予广谱抗感染药物 早期容量复苏：3 小时内给予至少 30ml/Kg 晶体液 早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素 10mg-3ml/h 起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素 20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺 200mg-3ml/h 起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量 0.03U/min）加：肾上腺素 0.9%NS 40ml+肾上腺素 10mg-3ml/h 起始，据病情调泵速 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠10
4、0250ml（PH7.15） 存在消化道出血危险因素：应用 PPI 或 H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑 40mg qd 或 bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁 0.6g bid 糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天 200mg。 Hb 7g/dl 时输注去白悬浮红细胞;PLT10109/L+无明显出血征象 or20109/L+出血高风险预防性进行血小板输注;活动性出血、外科手术、侵入性操作，PLT 需达到5010 9/L。 镇痛与镇静：机械通气的患者最小化连续性或者间断性镇静0.9%NS 46
5、ml+右美托咪定 400ug-2ml/h 起始（注意 HR、BP）丙泊酚 400mg-3ml/h 起始（可静推，小于 5ml/次） 血糖控制：2 次血糖10mmol/L 时启动胰岛素降糖 +QH 或 Q2H 测血糖0.9%NS 47.5ml+胰岛素 100U-2ml/h 起始（据血糖水平调泵速和起始泵速） 血栓预防：无禁忌时低分子肝素预防低分子肝素（齐征）5000U QD 皮下注射或：依诺肝素 1 支 QD 皮下注射 营养：早期 TPN 不可行前 7 天静脉葡萄糖+ 可耐受的肠内营养；尽早启动足量肠内或滋养型、低热量肠内营养。六、评估 皮肤表现：肢端发凉改善、苍白、灰暗、出汗、瘀斑改善 神志 循环：心率 、脉压、MAP65mmHg、CVP 8-12mmHg、ScvO270% 呼吸：R 改善？氧合？ScvO270%、 肾脏：尿量 0.5ml/Kgh、肾功 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒
