1、PCT 和 CRP 在败血症、SIRS 和系统性念珠菌感染中的诊断作用Procalcitonin and C-reactive protein in the diagnosis of bacterial sepsis,SIRS and systemic candidiasis目的 评价 PCT、 C 反应蛋白(C-reactive protein , CRP)、血小板(PLT)和乳酸脱氢酶 (LDH) 对 ICU 患者败血症、SIRS 和系统性念珠菌感染的早期诊断意义。方法 选择我院 150 例 ICU 患者,根据血培养结果,将其分成三组,其中败血症 73 人,SIRS44 人,系统性念珠菌感
2、染 33 人,在其败血症发作时第 0 天和第 2 天采集血液检测PCT、CRP、LDH 和 PLT,收集数据然后进行统计学分析。结果 革兰阴性细菌性感染中 PCT 明显高于革兰阳性菌感染,但无显著性差异 (P=0.095)。细菌性败血症组 PCT、CRP 、PLT 和 LDH 明显高于系统性念珠菌感染组。PCT 的 AUC (AUC: 0.892, P20 ng/ml)更容易出现在革兰阴性杆菌感染中,当PCT 20 ng/ml时可排除金黄色葡萄球菌感染。表 1 败血症、SIRS 和系统性念珠菌感染各个参数的比较所有病例 SIRS P 败血症 P系统性念珠菌感染150 44 73 33 年龄 6
3、2.615.4 64.411.8 0.31 60.116.5 0.077 65.816.2性别 男 88(58.7%) 25(56.8%) 0.768 40 (54.8) 0.074 24 (72.7)女 62(41.3%) 19(43.2%) 33 (45.2) 9 (27.3)入院时疾病诊断 心血管疾病 27(18.0%) 6(13.6%) 13(17.8%) 8 (24.2%)内分泌疾病 11(7.3%) 2(4.5%) 6(8.2%) 3 (9.1%)胃肠道疾病 20(13.3%) 5(11.4%) 14(19.2%) 2 (6%)肾泌尿系统疾病 16(10.7%) 2(4.5%)7(
4、9.6%)6 (18.2%)神经系统疾病 19(12.7%) 7(15.9%) 7(9.6%) 4 (12.1%)呼吸系统疾病 32(21.3%) 7(15.9%) 15(20.5%) 8 (24.2%)外伤 19(12.7%) 8(18.2%) 8(11.0%) 1 (3%)外科手术后 6(4.0%) 2(4.5%) 2(2.7%) 2 (6.1%)ICU 住院时间 9 (5-14.3) 7(4.8-12) 0.04 11.5 (6-16) 0.186 8.5(3.8-15)住院时间12 ( 6.8-12(7.8-14.3) 0.327 13 (6-20.8) 0.554 10(7.5-26
5、.2)表2显示,PCT的AUC(0.918, P0.001)明显高于CRP (0.698, P0.001)、 LDH (0.663,P=0.004)、 PLT (0.645, P=0.006)。PCT、CRP 、LDH和PLT分别为0.88 ng/mL 、75.4 mg/L、 489 U/L、182 x 10 9/L。PCT用于诊断的灵敏度、特异性分别为85.7%和83.3% 。PCT的阳性预测值、阴性预测值分别为89.6%、77.7% ,明显高于 CRP (73.3%, 63.9%)、LDH (75.4%, 50.9%)和PLT(74.6%, 52%) 。PCT 可较好地区分细菌性感染和系统
6、性念珠菌感染,PCT的AUC(0.892, P 0.001)明显高于CRP(AUC: 0.738,P0.001) ( 见表3)。PCT 和CRP 用于败血症刚发生时的cutoff值为0.99 ng/ml和76.2 mg/L,相应地 PCT灵敏度和特异性分别为84.3%和 81.8%,而CRP 为77.2% 和63.6%,此时PCT的阳性预测值、阴性预测值分别为(90.8%, 71%) ,明显高于CRP (84.6%, 51.9%)(见表4)。表2 PCT 、CRP、 LDH和PLT在各种细菌感染中的分布细菌类型 例数 PCT (ng/mL) CRP (mg/L) PLT ( x 109/L)革
7、兰阴性杆菌 46 14.5 (1.6-31.6)112.1 (75.4-232.9) 166 (105-223)肺炎克雷伯菌 30 14.4 (1.2-26.9) 125 (92.3-263.2) 164 (73-233)铜绿假单胞菌 8 12 (4.3-36.1) 103.1 (75.8- 189 (163-261)19)病死率 47 (32.4) 4 (9.5) 0.001 27 (38.6) 0.341 16 (48.5)pct(ng/mL) 0 天0.9 (0.4-9.4)0.38 (0.26-0.64) 0.00110.2 (1.28-25.3) 0.001 0.55 (0.36-0
8、.9)第 2 天0.6 (0.3-4.9) 0.28(0.12-0.5) 0.001 4.9 (0.7-11.9) 0.001 0.5 ( 0.2-0.6)CRP(mg/L) 0 天91.7 (55.7164)68.6 (48.5-139) 0.001128.6 (77-254.7) 0.001 60.5(54.4-96.5)第 2 天69.8 (52.3117) 58.5(47.1-83) 0.001 99.9 (58-180.2) 0.146 67.4(50-78.8)PLT(x 109/L) 0 天175 (102-243) 197(158-254) 0.006 152 (91-225)
9、 0.146 172(110-258)第 2 天 162 (79-248) 207(114-265) 0.014 143 (57-210) 0.166 146(123-272)LDH(U/L) 0 天489 (391-637) 430(361-575) 0.004 572 (404-776) 0.103 486(401-582)第 2 天516 (385-659) 451(372-539) 0.182 542 ( 390-731) 0.923 526(440-591)WBC(x 109/L) 0 天11.5 (8.4-15.4)11.2 (9.4-15.1) 0.204 13.1 (8.8-1
10、7.4) 0.034 9.6 (5.8-15.6)第 2 天10 (7.8-13.1) 9.6(7.5-12) 0.154 11.3 (8.1-15.6) 0.415 9.8 (6.5-13.5)白细胞减少 11 1 5 7226.6)其他革兰阴性菌 8 17.5 (3.2-31.9) 76.3 (50.2-186.9) 137 (82-166)革兰阳性菌 26 4.3 (1.2-17) 184.3 (98-344.6) 136 (91-231)金黄色葡萄球菌 17 6.8 (1.3-18.5) 209.6 (100.3-326) 102 (82-175)其他革兰阳性菌 9 1.7 (1-2.
11、1)118.7 (82.4-147.4) 226 (101-245)念珠菌 330.55 (0.36-0.91) 60.5 (54.4-96.5) 201 (133-276)白假丝酵母菌 170.67 (0.35-0.97) 59.7 (55.4-105.7) 169 (133-243)其他念珠菌 160.48 (0.37-0.84) 62.8 (54.1-99.2) 215 (150-291)表3 PCT 、CRP、 LDH和PLT在败血症和SIRS出现时的诊断指标PCT CRP LDH PLTCut-off 0.88ng/mL 75.4mg/L 489U/L 182x109/LP P0.0
12、01 P0.001 P=0.004 P=0.006灵敏度(%) 85.7 77.2 61.4 64.7特异性(%) 83.3 59 66.6 63.4阳性预测值(%) 89.6 73.3 75.4 74.6阴性预测值(%) 77.7 63.9 50.9 52标准差 0.03 0.05 0.051 0.05395%CI (0.87-0.97) (0.59-0.80) (0.56-0.76) (0.54-0.75)AUC 0.918 0.698 0.663 0.645表4 PCT和CRP在败血症和系统性念珠菌感染刚发生时的诊断指标PCT CRPCut-off 0.99ng/mL 76.2mg/LP
13、 P0.001 P0.001灵敏度(%) 84.3 77.2特异性(%) 81.8 63.6阳性预测值(%) 90.8 84.6阴性预测值(%) 71 51.9标准差 0.031 0.0695%CI (0.83-0.95) (0.62-0.86)AUC 0.892 0.7383.讨论ICU患者发生败血症时病死率会明显增高 5,在血培养结果出现之前,临床上很难鉴别诊断败血症、SIRS和系统性念珠菌感染,实验室指标有助于区别感染性和非感染性疾病。尽管LDH 是一个非特异性诊断指标,但是在细菌性败血症时会明显增高,因而认为其有预测意义,我们的结果显示细菌性败血症LDH明显高于系统性念珠菌感染组,然而
14、 PLT和LDH在区别败血症和念珠菌感染方面非常局限。在新的实验室指标出现后,PCT对败血症仍有较好的诊断效能,其可区别革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌和念珠菌6。我们的研究中也显示尽管没有明显差异,但革兰阴性败血症高于革兰阳性菌败血症,此外金黄色葡萄球菌性败血症类似于革兰阴性杆菌败血症。PCT用于诊断系统性念珠菌感染尚有争议,一项meta分析表明PCT能较好地区别侵袭性真菌感染和细菌性败血症3。而另外一些研究却认为不能区分真菌和细菌感染。11-D-葡聚糖对真菌感染有较好的诊断作用,提示PCT可结合-D-葡聚糖区分细菌性和真菌性感染7,8。我们的研究证实PCT 可早期诊断ICU患者的系统性念珠菌感染
15、和细菌性败血症,PCT(AUC: 0.892,P0.001)的AUC 明显高于CRP (AUC: 0.738,P0.001)。PC 和CRP的 cut-off值分别为0.99 ng/mL 和76.2mg/L, PCT灵敏度和特异性分别为84.3%和81.8%,CRP 的灵敏度和特异性为77.2% 和63.6%。PCT 能区别细菌性败血症和系统性念珠菌感染,然而不足以鉴SIRS和系统性念珠菌感染 (P=0.093),然而早期检测PCT,当PCT 0.99 ng/mL,联合其他指标有助于判断念珠菌感染。参考文献1 Gibot S., Bene M.C., Noel R., et al. Combi
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