1、 深圳龙华大学生健康体检表姓名 性别 出生日期身份证号 学校名称出生地 民族 婚否近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）既往病史家族史裸眼视力矫正视力眼疾左 右眼色觉医师意见：签名：听力耳疾鼻及鼻窦左 右 嗅觉咽耳鼻喉喉医师意见：签名：粘膜牙及牙龈口腔 舌医师意见：签名：呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾内科腹 部 包 块医师意见：签名：其 他身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结头、颈 甲状腺脊 柱 四 肢肛 门 生殖器外 科其 他医师意见： 签名：胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半
2、检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查结果尿常规 检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日体 检 须 知为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：1 均应到指定医院进行体
3、检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3 体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。4 本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔） ，要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。5 体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。6 体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食812小时。7 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。8 请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9 体检医师可根据
4、实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。10. 如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。执业机构意见执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“” 回答“有”或“无” ，如故意隐瞒，后果自负）病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间高血压病 糖尿病冠心病 甲亢风心病 贫血先心病 癫痫心肌病 精神病支气管扩张 神经官能症支气管哮喘 吸毒史肺气肿 急慢性肝炎消化性溃疡 结核病肝硬化 性传播疾病胰腺疾病 恶性肿瘤急慢性肾炎 手术史肾功能不全 严重外伤史结缔组织病 其他备注：心电图建议： 医师签字：胸部X光片建议： 医师签字：腹部B超检查建议： 医师签字：体检结论及建议体检结论： 建议：体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日
