1、.新护理文书的书写一、 背景在新的医疗事故处理条例出台后，要求医疗单位举证（举证倒置） ，对医疗文书的书写制定出病历书写基本规范（试行） 规定了病历书写的要求、原则、内容。增加了手术护理记录（十四条） 、住院病人期间的护理记录（三十二条） 。二、 护理记录的重要性医疗事故处理条例将护理记录纳入患者有权复印的客观资料的范畴，护理记录也就成为处理医疗事故的重要法律文书，是一份完整病案的重要组成部分。1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。2、它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，也为总结临床护理
2、工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料。三、 护理记录总原则的要求1、护理文书书写原则：客观、真实、准确、及时、完整。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。3、文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用蓝笔以双横线划在错字上，在其上方书写修改的内容，并签全名，不得采用刮、涂等方法去除原来的字迹。四、 体温单记录1、体温单一般以天为一页，用于绘制患者的体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、转院、死亡等时间，并记录患者的其他情况，如大便次数、出入量、血压、体重等。2、体温单的相应项目用蓝（黑）红墨水填写，禁用圆珠笔。3、眉栏格式（1） 、眉栏用于填写患
3、者姓名、科别、床号、入院日期（年、月、.日） 、住院号、日期、手术后日数等。（2） 、填写日期时，第一页的第一日应写年、月、日，中间用“”隔开，如 201351，其余六日不写年、月，只填如数、；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日或年、月、日。（3） 、填写手术日期，以手术的次日为手术后第一日，用阿拉伯数字依次填写至 10 日止；如在 10 日内再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一手术后日数作分母，第二次手术后日期作分子，均填写至手术后 10 日止；第二页体温单续写手术后日期，以此类推。（4） 、4042之间的格式4042横线之间用于记录患者入院、出院、转入、分娩、手术、死亡等时间
4、栏内，用红墨水笔纵向填写，其中入院、出院、转入、分娩、死亡应注明时间及分钟，使用 24 小时制。转入时间由转入科室填写。4、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制要求用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温为“” 、腋温为“” ，肛温为“” ，相邻两次体温用同色笔相连。体温不升者在相应时间的 35横线处用蓝色笔处“” ，并写“不升”字样，并将“”与相邻温度相连。新入院天内每日测次体温，发热患者每日测次；一般患者每日两次。患者在住院期间常规测体温不在时，应做好交班给予补测，整日离院无法测补就在 4042之间的相应时间段注明“外出” ，每周不超过次；离院前后体温不连；患者离院多日（特殊情况） ，仍应按日期续填体温
5、单，并按规定时间在护理记录单上交清。对新入院病人的体温不得随意添加。脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红“”符号表示，心率以红“”表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如果体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于.其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别以红线相连，并在脉搏和心率之间，用红斜线填满。呼吸次数的表示用蓝笔在呼吸栏内用阿拉伯数字直接写上次数，一般先上后下。有一次体温就有一次呼吸记录。底栏的记录大便次数，24 小时填写一次，记录时间为昨日时至今日时。出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将 24 小时入水量、排出量记录在体温单上前一日
6、相应格子内。不足小时的应写明具体时间，如；10 小时入量ml，出量ml。血压：按医嘱测量血压并做好记录；每日测量血压 1-2 次的，记录于血压栏内，每日多次测量血压的，应记在患者的护理记录单上，单位统一使用 mmHg.住院期间每周测量血压一次，并记录于更换体温单的第一天血压栏内。体重：计量单位为公斤(kg)。新入院患者应测量体重，住院期间根据医嘱需要测量，并记录于相应栏内，如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车”或“卧床”并将具体入院方式记在护理记录单上；每周应测量一次体重，记录于换体温单的第一天“体重”栏内。五、 新增加护理记录部分（一）手术护理记录单1、手术护理记录单是巡回
7、护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。2、内容有患者姓名、手术名称、住院号、手术日期、术中护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名。3、对手术灭菌标记要求贴在手术护理单的背面。.（二）一般患者护理记录单的书写一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。1、用蓝黑笔记录，眉栏内容包括：患者姓名、科室、床号、住院号、页码、记录日期（年、月、日） 。页眉的括号和页脚的项目均要填写。页眉括号里填“一般” ；页脚填护理级别，有护嘱就写上，没有就不填写。2、病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依日期顺序
8、记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。3、根据患者病情情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录 1-2 次。手术当天要有术后护理记录，术后前三天至少每天记一次。4、入院当天要有记录；所有手术（牵引）病人，手术前天至少有1-2 次记录；手术后当天每班有记录，以后两天每天至少记录一次。医嘱或护理计划上有的内容应在护理记录上反映出来，如低流量吸氧，护理记录上应记录 1-2L/min，以后的记录中要有给氧后的病情变化，如：氧饱和度不，口唇红润否；吸痰病人吸痰后的病情情况等。5、护士记录后及时签名。（三）危重患者护理记录单书写 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情以危重患者住院期间护理过程的客观记
9、录。1、一般项目包括：科室、姓名、住院号、床位、日期、页码，医嘱内容：护理级别、病危、护嘱。2、详细记录出入量（以医嘱为主）（1）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。（2）输液及输血：准确记录相应时间液体输入量。（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。.（4）日间与夜间护士交班前小结日间出入量，在项目栏中用蓝笔写“12 小时小结” ，即日间小结。（5）夜班护士将 24 小时出入量总结于护理记录单上，用红笔写“24 小时总结” ，然后再用蓝笔记录在体温单上。3、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，
10、记录时间每 2 小时一次，夜间至少每 4 小时一次，病情有特殊变化时及时记录。病情栏内应客观记录患者 24 小时内病情观察的情况、护理措施和效果。4、手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房状况、伤口情况、引流情况等。六、护理记录的要求（一）护理记录的页码排序以住院时间顺序进行排列。（二）记录内容应如实记录患者的病情（心理）变化，采取的什么措施（遵医嘱执行的措施） ，措施实施后的效果反应；你为患者做了什么，对下班有什么交代。（三）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。并根据专科特点反应不同的病情和观察内容。语言要精炼、概括，避免重复。（四）做好写的，写好做的。医嘱和护理计划上有
11、的内容应在护理记录上反映出来。如低流量给氧的浓度及给氧后氧饱和度，口唇颜色变化等。又如护理计划上写了避免情绪激动，护理记录上就有你怎么做的记录。（五）每一次记录完毕后应有护理人员签全名。实习生和试用期护理人员书写的护理记录，须经卫生医疗机构取行执业资格并注册的护理人员审阅修改，用同色笔以分子式签全名。（六）书写护理记录的第一行要空两格。出入量总结后要用红笔在下方划一横线。七、 怎么书写好护理记录遵循书写原则：客观、真实、准确、及时、完整.1、护理记录的客观性：护理记录的客观性是“五性”之首。要求我们在书写护理记录时，要在对患者病情进行观察的基础之上，客观反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程，对
12、于危重患者的护理记录还应当根据相应专科的护理特点进行客观书写。影响客观性的另一个原因就是我们掌握专科护理知识差或不够，如常见的是：什么病只写了：未述不适“，对专科特点无描述。这与护士写惯交班报告和护理工作长期依赖医疗，不善于学习，不重视病情观察有关。用主观判断描述，如：血压、体温正常、尿少、病情稳定、术中麻醉效果好护理记录与医疗记录的区别之一就是：护理记录是客观资料而医疗记录是主观资料，有医生对病人病情的分析和判断；护理记录病人可以复印而医疗记录是病人不能复印的。2、护理记录的真实性护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。哪怕一个体重不对，姓名错一个字，患方就可以推翻所有的记录
13、，所以，护理记录必须真实记录。这既是责任问题更重要的是一个法律问题。3、护理记录的准确性护理记录准确性要求护理记录的内容能够符合患者诊疗护理的实际过程；要避免记录过于简单（未述不适） ；字迹不清或涂改；对执行医嘱的记录应能准确理解医嘱的内涵。有可能存在的问题：停止给氧或心电监护后，护理记录还存在执行；医嘱头孢皮试，护理记录为青霉素；入院血压不一；生命体征不一，或大便次数与病程记录不一出入量不准确；无用药量等。这种护理记录，一旦病人出现并发症或对一些治疗护理不满意而投诉，甚至发生医疗纠纷时，医务人员很难找出与这些后果相关的依据，空口无凭，势必使医院陷入被动。4、护理记录的及时性.及时记录你发现的
14、问题和你处理的情况，特别是抢救或发生纠纷时，一旦病历封存，是什么都说不清，可能因为证据不足而败诉。在法律上不承认你工作忙，或忘了而漏记，只讲证据；物证大于人证，有血的教训。5、护理记录的完整性第一，护理记录的完整性是检查中发现问题最多的部分。一份病历是由许多医护人员共同书写完成的完整资料。（1）护理记录与医疗记录分离（2）护理记录缺失手术后记录不详细，看不出做的什么手术、用的什么麻醉（全麻后病人是否清醒） 、术后的诊断。病人术后伤口疼痛，用特殊药物如：镇痛药物后，无用药后描述。急性胰腺炎治疗后开始进食后无不良反应的描述。脑出血病人无神志、瞳孔的描述。腹痛无性质、部位描述。经过治疗和护理后无转归
15、记录，病情记录无连续性。第二，增强法律观念，加强自我保护意识：目前人们的法制意识，维权意识增强，相对护士的法律意识滞后。如：记错了，刮了来过；记掉了，补记我们必须按护理文书的要求和内容来书写，因为这是法律证据。第三，加强责任心和责任感：护理工作是对人的生命负责的工作，任何记录都是建立在客观、真实、准确的基础之上的，不能凭空而写，不能为完成任务而写，是对生命负责，对疾病过程的记录。要记录就要去观察，请记住我们的责任。要有严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度。第四，提高护理专业知识水平：护理专业是实践性很强的应用科学，需要努力学习，累积经验，特别是专科知识。目前我们存在着重治疗、操作，轻病人病情观察的特点。为什么我们对手术后观察能描述出“伤口敷料干燥、引流管挤压通畅、量约ml、伤口稍痛，能忍受”但对某些病只能写“未述不适” 。是因为你对疾病不了解，你就不知道怎.么去观察，也不知道怎么样记录。通过护理记录可以反映出护士理论水平和工作能力，要提高书写内涵质量，就必须提高护理专业理论知识、观察能力、分析能力。一个医院的护理文书质量是衡量一个医院护理质量的重要指标。
