1、,大段骨异位血管化预构骨皮瓣修复骨、皮肤软组织缺损,李士民 周明武 幸超峰 解放军第153中心医院,Company Logo,大段感染骨异位再血管化的实验研究,病例展示,各种致伤因素导致的开放性骨折临床较为常见，尤其是合并有皮肤软组织及血管神经损伤者，术后易发生感染。据统计Gustilo分型BC型者，骨感染的发生率可高达1050%。一旦发生感染，较难控制，久之，演变成慢性骨感染，经久不愈。,骨感染的治疗原则：抗生素的合理应用；手术清创；局部损伤组织的修复。清创是否彻底是影响治疗效果的关键因素，然而，去除大块（段）感染坏死骨，将会形成较大骨缺损，给治疗带来新的难题。,骨缺损的治疗方法：肌瓣填塞；
2、非血管化自体骨移植；带血管的自体骨移植；同种异体骨移植；组织工程骨；骨延长技术等。,Company Logo,受伤后创面,清创后创面,患者，女，14岁，车祸致左胫骨下端开放性骨缺损，并大面积皮肤软组织缺损，胫骨段完全脱出。查体时：足底感觉无损，足背脉搏动不明显但可以被多普勒检测，胫后动脉搏动明显，足趾末梢毛细血管反应迅速。,例1,Company Logo,X线显示胫骨骨干15厘米骨质缺损,Company Logo,游离污染骨段,清创后的游离骨段,洗必泰擦洗和咬骨钳清除污染胫骨段上的碎石和及污物，再1%的多聚乙烯吡咯酮碘稀释生理盐水予以冲洗。,Company Logo,游离骨段回植和内、外固定器
3、固定后x线片,伤后静脉注射抗生素抗感染治疗3天，同时伤口予以灌溉冲洗。伤后一周行右背阔肌游离组织瓣转移。但患者伤口在背阔肌游离组织瓣移植术后18天，有脓性分泌物渗出。微生物培检测出抗环丙沙星的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌。,Company Logo,患者，女，23岁，车祸致右胫骨远端开放性骨折，游离骨段完全脱出。,例2,Company Logo,游离骨段长约12厘米，在100生理盐水中煮沸20分钟,创面清创后直接原位回植,灭菌骨段原位回植术后X线,术后3个月随访，伤口重新开放，且有深部感染的表现。经过取出感染的游离胫骨段和带血管的腓骨移植修复骨缺损。腓骨移植术后6个月，患者负重行走功能恢复。,C
4、ompany Logo,以感染骨段为研究对象，探索感染骨段灭菌后异位预构血管化骨皮瓣的可行性，为保留病骨二期回植创造条件，尤其是为合并皮肤软组织缺损及血管损伤的骨感染治疗，探索出新的治疗方法。,Company Logo,研究目的：,以感染骨段为研究对象，探索感染骨段灭菌后异位再血管化的可行性，为保留病骨二期回植创造条件，尤其是为合并皮肤软组织缺损及血管损伤的骨感染治疗，探索出新的治疗方法。,Company Logo,感染骨段灭菌后异位再血管化,制备兔胫骨骨感染模型,制备兔胫骨骨感染模型:,左胫骨粗隆下1.5cm钻孔 植入纱布条 注入菌液或生理盐水后骨蜡封闭钻孔,解剖学观察,实验组2周：,切口愈
5、合差，可见脓性分泌物,组织间可见脓性分泌物。,对照组2周：,切口愈合，未见分泌物,实验组4周：,骨质硬化，骨膜反应明显,组织间可见脓性分泌物。,对照组4周：,钻孔处可见骨痂出现，未见脓性分泌物,微生物学培养：,实验组： 对照组：,组织病理学切片：,实验组：,对照组：,2周：少量炎性细胞浸润,4周：同正常骨切片,未见炎性细胞,感染骨段灭菌后再血管化实验流程：,截取1.5cm长胫骨段,碘伏浸泡后置于同侧隐动脉滋养的股内侧肌与股直肌肌间隔处,解剖学观察,术后4周： 实验组： 对照组：骨表面形成结缔组织膜，肉眼观察两组间无明显差别,术后6周： 实验组： 对照组：骨表面结缔组织膜增厚，肉眼观对照组较实验
6、组明显。,术后8周： 实验组： 对照组：,墨汁灌注观察骨组织表面墨染情况：,术后4周： 实验组： 对照组：,术后6周： 实验组： 对照组：,骨表面墨染范围增大，分布不均。肉眼观对照组较实验组分布广泛,术后8周： 实验组： 对照组：,骨表面墨染扩散至全皮质。肉眼观两组间无明显差别,组织病理学切片,正常骨（100X）：,可见含有明显墨汁团和红细胞团的血管管腔。 黏合线存在，骨小梁结构致密。骨陷窝内可见骨细胞。,含有墨汁团的血管管腔 含有红细胞团的血管管腔 骨细胞,再血管化骨4周(100X):,可见含有明显墨汁团和红细胞团的血管管腔，部分管腔空虚，管腔分布较稀疏。骨小梁结构完整。部分骨陷窝空虚,含有
7、墨汁团的 血管管腔含有红细胞团的血管管腔骨细胞空虚的骨陷窝,再血管化骨6周(100X)：,可见大量含有明显墨汁团或红细胞团的血管管腔。 管腔分布较密集。 骨小梁结构完整。部分骨陷窝空虚。,含有墨汁团的血管管腔含有红细胞团的血管管腔骨细胞空虚的骨陷窝,再血管化骨8周(100X)：,含有墨汁团和血细胞团的血管管腔密集分布。 骨小梁结构完整，部分骨陷窝空虚。, 含有墨汁团的血管管腔 含有红细胞团的血管管腔骨细胞 空虚的骨陷窝,镜下血管管腔计数,.纳入标准：含有明显红细胞团或明显墨汁团的血管管腔。 .计数方法：在100X镜下，选取骨密质区域。以拍照显微镜镜头下方形视野为观察单位，自切片一侧开始统计，取
8、相邻5个视野统计血管管腔数量，计算每视野下的血管数平均值。由两人采用盲法观察, 求得平均值。 .统计学处理：使用spss13.0软件，采用单因素方差分析进行数据处理，组间两两比较应用LSD-t检验。,38,表2 实验组各观察点血管管腔计数比较（=0.05）,表3 实验组各观察点两两比较（=0.05）LSD-t检验,表4 对照组各观察点血管管腔计数比较(=0.05),表5 对照组各观察点两两比较（=0.05）LSD-t检验,x,表6 4周时，各组血管管腔计数比较（=0.05）,表7 6周时，各组血管管腔计数比较（=0.05）,表8 组间两两比较（=0.05）LSD-t检验,x,表9 8周时，各组
9、血管管腔计数比较（=0.05）,表10 组间两两比较（=0.05）LSD-t检验,.0.3ml浓度为3108cfu/ml金黄色葡萄球菌悬液(ATCC25923)联合异物（纱布条）植入兔胫骨中段可形成有效的骨感染模型。.兔感染骨段经碘伏浸泡处理，能够达到理想的灭菌效果。灭菌后的感染骨段移植至同侧隐动脉滋养的股内侧肌与股直肌肌间隔处，68周可见大量的新生血管长入骨段，建立血液循环，完成再血管化过程。,结 论,Company Logo,Company Logo,患肢创面清创，取出感染游离骨段或截取感染病骨段，取出严重污染的骨段或骨块，体外将其对合复位并行灭菌处理。 造成的骨缺损，先行外固定框置固定骨
10、骼，缺损创面行VSD覆盖或行皮瓣或桥式供血游离皮瓣修复患侧创面。 将灭菌处理后的游离骨段（块）置于异位血供丰富的知名血管处并固定，使其异位血管化。 待患处创面感染得到彻底控制、皮肤软组织愈合后3-6个月，切取携带知名血管为蒂异位血管化骨皮瓣，二期原位回植修复骨缺损。,手术大致步骤：,Company Logo,病例1,患者，男，45岁，2012-2-17因车祸导致右胫腓骨开放性粉碎性骨折急送入当地医院，入院后急诊行“右胫腓骨骨折清创+VSD覆盖+跟骨牵引术”，术后于2012-2-20行“右小腿清创+VSD覆盖+置管引流术”，于2012-2-29行“右小腿创面清创+VSD覆盖+胫骨粉碎性骨折外固定
11、架固定”，于2012-3-6行“右小腿清创+左大腿游离股前外侧皮瓣修复右小腿创面术”，术后2天出现血管危象，经扩血管、抗凝及对症处理无改善。于2012-3-13转入我院。 入院诊断：1. 右胫腓骨粉碎性骨折术后；2.右小腿皮瓣移植术后坏死；3.右下肢感染并大面积皮肤软组织缺损。,Company Logo,清创后感染创面约28cm13cm，游离感染骨段长约17cm,Company Logo,灭菌后的感染骨段异位于股直肌与股外侧肌间隙近旋股外侧动脉降支处,Company Logo,健侧胫后动脉皮瓣桥式转移携带背阔肌皮瓣修复感染创面,Company Logo,感染骨异位再血管化术后一年DSA示：异位
12、血管化骨周围可见大量血管生长,Company Logo,以旋股外侧动脉降支为蒂的再血管化胫骨段皮瓣,Company Logo,Company Logo,回植术后二月余行核素骨扫描及PET-CT显示：移植骨代谢活跃,回植术后1月DSA显示：回植骨周围血管通畅良好且有新生血管,Company Logo,回植术后3月DSA示：回植骨周围较前有更多的新生血管出现,Company Logo,再血管化骨段回植术后6个月X线示：骨折线模糊，骨折端大量骨痂形成；回植术后8个月：患肢开始负重行走功能锻炼,Company Logo,病例2,患者，男，25岁，2013-5-3因车祸导致左胫腓骨开放性粉碎性骨折急送入
13、我医院，入院后查体：左小腿畸形，左小腿中段前外侧可见一面积约15cm10cm开放性伤口，创缘创面不齐，伤口出血活跃，轻度污染，肌肉、骨质外露，碎骨块游离，胫骨中段一长约8cm骨块完全游离脱落。 入院诊断：1.左胫腓骨粉碎性骨折并皮肤缺损；2.左小腿开放性外伤累及血管神经肌腱。,Company Logo,受伤创面约为15cm10cm,Company Logo,骨缺损处采用外固定架旷置，游离胫骨段长约8cm,Company Logo,游离骨段异位再血管化术后1月核素骨扫描示：骨代谢活跃,Company Logo,游离骨段异位再血管化术后三月DSA示：异位血管化骨周围可见大量血管生长,Company Logo,Company Logo,灭菌后的感染骨段异位于股直肌与股外侧肌间隙近旋股外侧动脉降支处,Company Logo,再血管化术后4个月切取再血管化骨皮瓣,Company Logo,再血管化骨皮瓣原位回植修复胫骨缺损,Company Logo,术后12月患肢负重行走功能基本恢复,术后15个月CT三维重建,Thank You !,
