1、大剂量ACEI在心衰患者中的应用,CASE,患者韩X，男，62岁 活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难 既往史：有高血压数十年 危险因素：高血压、吸烟 查体：BP170/96mmHg，两肺可及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖区可及2/6级SM，双下肢II可凹陷水肿,辅检,心电图：窦速、完全左束支传导阻滞 胸片：主动脉心脏 肺淤血 心脏彩超：LVDd 65mm，EF 41% 头颅CT：陈旧性脑梗塞 TNI 0.04ng/ml，BNP 426pg/ml 肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L。,心电图：窦速、完全左束支
2、传导阻滞,入院时胸片,5个月后在鼓楼复查胸片,ACEI的循证依据（一）,Grag等32项临床试验荟萃分析ACEI 3870例 安慰剂及对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后总死亡率 23% （P0.01）死亡或住院率 35% （P0.01）左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心衰或因心衰恶化而住院,ACEI的循证依据（二）,5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析 结果：ACEI使有症状心衰患者死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、受体阻滞剂,ACEI临床应用（一）,1、全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，
3、以及LVEF40%45%者，终身应用2、ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用,ACEI临床应用（二）,3、禁忌症：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄慎用情况：血肌酐3mg/dl(265.2umol/L)高钾血症（5.5mmol/L）低血压（SBP90mmHg）,ACEI临床应用（三）,4、剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量,Summary of all end points,Amlodipine perindopril better,Atenolol thiazide better,0.50,0.70,1.00,1.45
4、,Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondary Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure,2.00,0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00) 0.87 (
5、0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05),Unadjusted HR (95% CI),培哚普利8 mg显著减少心血管疾病死亡率,Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005;366:895-906,心血管死亡, 心肌梗死 或成功复苏的心跳骤停联合终点 (%),Placebo annual event rate: 2.4%,EUROPA研究的主要研究终点,EUROPA Investigators. Lancet. 2003;36
6、2:782-788.,SECURE研究证实: 应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险,Progression Mean Max IMT Slope (mm/y),0.022,0.018,Placebo (n=227),Ramipril 2.5 mg/d (n=232),0.014,Ramipril 10 mg/d (n=234),37% Relative Reduction P=.028 vs Plac,Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx Hypertension,L
7、onn et al. Circulation. 2001;103:919-925.,共入组360例伴蛋白尿或慢性肾功能不全的非糖尿病患者 随机接受常规剂量贝纳普利10mg/d或滴定至最适剂量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常规剂量氯沙坦50mg/d或滴定至最适剂量（平均100mg/d，50-200mg/d）治疗，平均随访3.7年,ROAD研究：循证剂量显著提高临床预后,Fan Fan Hou, et al. J Am Soc Nephrol 18: 18891898, 2007,最适剂量治疗组更显著降低肾脏主要终点,ACEI临床应用（四）,5、应用过程的监测： （1）起始治疗后1
8、2周测血压、血钾、肾功能肌酐增高30%为预期反应肌酐增高30%50%为异常反应，停药或减 量 （2）不要加用钾盐或者保钾利尿剂 （3）并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用袢利尿剂 （4）血钾5.5mmol/L，停用ACEI,小结,1、多项临床研究显示，应用较大剂量ACEI，能够发挥更多心、脑、肾血管的保护作用！2、因此，与单纯降压治疗主张多种药物的小剂量联合不同，靶器官的保护治疗更强调应用高剂量RAS阻断剂！,南京医科大学第二附属医院,Thanks for Attention!,CASE 2,患者文XX，男，73岁 活动后胸闷、气喘四年加重一周 既往史：有高血压病史，四年前因窦缓植入双腔起搏器 危险因素：高血压、高脂血症,辅检,心电图：完全起搏，DDD起搏方式 胸片：主动脉心脏 肺淤血 心脏彩超：LVDd 51mm，EF 57% 冠脉造影：左主干、回旋支、右冠未见异常，前降支近段肌桥,
