1、2018/9/28,多器官功能不全综合征,烧伤研究所 罗高兴,2018/9/28,教学目标,掌握MODS认识历程、发病机制、临床表现和诊断。掌握MODS的预防与治疗。掌握急性肾功能衰竭的病因、临床表现、诊断及治疗。掌握ARDS的病因、临床表现、诊断及治疗。掌握应激性溃疡,2018/9/28,由各种原因引起的二个或二个以上的重要器官同时或序贯性发生功能不全引起的综合征。,定 义,Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS),2018/9/28,MODS认识历程,第二次世界大战-心功能衰竭 朝鲜战争-肾功能衰竭 越南战争-肺功能衰竭（ARDS） 1969年
2、Skillman-临死前患者多个脏器功能衰竭,2018/9/28,MODS认识历程,1973年 Tilney -SSF Sequential system failure 1975年 Baue -MOSFMultiple organ system failure 1977年 Eiseman-MOFMultiple organ failure 1991年 ACCP/SCCM-MODSMultiple organ dysfunction syndrome,2018/9/28,严重创伤后发病率高 10-25% 病死率极高两脏器衰竭-60%三脏器衰竭-80%四脏器衰竭-100%,2018/9/28,M
3、ODS发病原因（一）,机体组织、细胞缺氧性损害（气体交换、氧的运输、氧的利用）大出血-血容量不足、休克 血管张力 Hb 肺功能 微循环障碍 细胞功能障碍,2018/9/28,MODS发病原因（二）,感染 70%外源性感染创口（面）生理腔道-呼吸道、泌尿道、破裂血管医源性-穿刺部位、置管、液体,2018/9/28,MODS发病原因（二）,感染内源性感染-肠源性感染肠道菌群微生态平衡失衡肠粘膜屏障破坏宿主免疫功能低下肠道菌群失衡-条件致病菌-细菌毒素细菌毒素及细菌入血-更多的细菌毒素,2018/9/28,MODS发病原因（二）,感染内源性感染-肠源性感染,除肾脏外，肠道是对机体缺血反应最快最重的器
4、官 肠道内细菌种类复杂，数目众多,肠道是MODS的始动器官,肠源性MODS（Intestine source MODS),2018/9/28,MODS发病原因（三）,某一重要脏器功能不全肺脏肾脏心脏血液肝脏等,2018/9/28,MODS发病原因（四）,恶病质机体各种脏器功能缓慢减退、代偿能力减弱新的刺激-多个脏器同时或相继发生功能不全与衰竭,2018/9/28,MODS发病机制,失控性炎性反应学说 二次打击学说 肺动力学说,2018/9/28,MODS发病机制（一）,各种严重刺激引起机体产生过于强烈的炎症反应，甚至失控，并最终使自身细胞和组织发生广泛而严重的自我损害。,2018/9/28,M
5、ODS发病机制（一）,发生SIRS的本意是保护及代偿性反应（抵御损伤，防止感染，促进修复） 但是反应过于强烈 使自身组织细胞受损,失控性炎性反应学说 -SIRS,自毁性疾病、自身免疫性疾病,2018/9/28,MODS发病机制（一）,刺激-强度缺氧、内毒素、活化补体（C3a,C5a) 效应细胞-炎性细胞 M 、Neu、L、Endo、PLT 介质-各种生物介质自由基、脂质介质、细胞因子、酶 靶细胞与效应器,-SIRS的基本因素,2018/9/28,MODS发病机制（一）,-SIRS发展阶段,全身性炎症和应激反应,局部炎症反应,过度应激和炎症失控,组织细胞受损,介质,介质,介质,-介质病,2018
6、/9/28,炎性介质的种类,炎症介质的分类,2018/9/28,MODS发病机制（一）,-SIRS,SIRS在伤后几分钟到几小时内即发生 但明显的MODS一般在几天后才出现,2018/9/28,MODS发病机制（一）,-SIRS,1996年 Bone 代偿性抗炎反应综合征（compensative anti-inflammatory response syndrome,CARS) 炎症反应/抗炎反应 -平衡 IL-1，IL-2，TNF，PLA，PAF，O-PGE2,TGF-,IL-4,IL-10,sTNF- R,2018/9/28,抗炎介质种类,2018/9/28,2018/9/28,MODS
7、发病机制（一）,SIRS-介质病,微循环障碍加重，组织缺血缺氧加重 心肌抑制：CMI， TNF- ，PAF等 内皮细胞炎性反应，血管通透性增高 凝血障碍及微血栓形成，甚至发生DIC 持续高代谢，蛋白营养不良,MODS发生,2018/9/28,MODS发病机制（一）,-SIRS的临床表现,过度的炎性反应基本生命体征、实验室检查、介质水平 循环动力学改变高排低阻-低排高阻 持续高代谢氧耗极高、供能渠道异常、营养支持仍难纠正,2018/9/28,SIRS诊断,有以下4项临床表现中的2项存在，即可确诊为SIRS： 体温38 或90次分； 呼吸20次分，或PaCO21 2.0 X109L或10%。,MO
8、DS发病机制（一）,2018/9/28,SIRS诊断(烧伤）,有以下4项临床表现中的2项存在，即可确诊为SIRS： 体温39 或120次分； 呼吸28次分，或PaCO220.0 X109L或10%。,MODS发病机制（一）,2018/9/28,SIRS评分标准,2018/9/28,MODS发病机制（二）,二次打击学说,第一次打击：有限的刺激炎性细胞一定程度的被激活小范围低强度的炎性反应第二次打击：再次受到某种程度的刺激放大效应,2018/9/28,MODS发病机制（二）,二次打击学说,第一次打击强度极大时 第一次打击与第二次打击间隔时间极短时,2018/9/28,MODS发病机制（二）,二次打
9、击学说,第一次打击强度极大时 第一次打击与第二次打击间隔时间极短时 第二次打击强度问题,2018/9/28,MODS发病机制（二）,二次打击学说,第一次打击的预防-社会学范畴 第二次打击的预防-纯医学范畴,2018/9/28,MODS发病机制（三）,肺动力学说,ARDS患者中仅13%死于呼吸衰竭，而其余患者死于其它脏器功能衰竭，尤其是心功能衰竭等 肺功能受损极易引起其它脏器功能不全与衰竭 肺脏本身又是极易发生感染而引发功能衰竭的器官 在MODS中，功能不全/衰竭发生率最高，发病时间最早的脏器就是肺脏,2018/9/28,MODS发病机制（三）,肺动力学说,肺腑是炎性细胞激活及聚集的场所 肺泡面
10、积达5O100M2，巨大的毛细血管床内含有大量炎性细胞 肺脏中最丰富的非实质细胞是肺泡巨噬细胞 肺实质细胞出可作为炎性细胞 肺泡与间质炎性介质易转移入血,2018/9/28,MODS发病机制（三）,肺动力学说,过大的机械牵拉肺实质细胞产生炎性介质炎性介质转移入血,2018/9/28,MODS发病机制（三）,肺动力学说, 潮气量 气道压 PEEP,保证机体足够的供氧，使用较低的潮气量、气道压及PEEP,2018/9/28,MODS发病过程及规律,MODS分类,2018/9/28,MODS发病过程及规律,发生率最高，发生最早的器官-肺脏 最多见的直接死亡原因-循环系统或出凝血系统障碍,2018/9
11、/28,MODS发展规律,改变了的宿主状态是诱发因素 感染因素是不可缺少再刺激因素 SIRS是MODS发展中的中心环节 呼吸功能衰竭是MODS发展中的加速器 循环功能衰竭是MODS最主要直接死亡原因,2018/9/28,MODS的诊断,病因学 SIRS表现 多个器官功能不全/衰竭的表现,2018/9/28,MODS诊断标准,2018/9/28,1995年庐山会议标准（一）,2018/9/28,1995年庐山会议标准（二）,2018/9/28,MODS诊断治疗中的注意事项：,清楚MODS发病高危因素：严重创伤、感染 有较明确的SIRS过程 注重多器官 动态的平衡维持及平衡破坏过程 强调预防,20
12、18/9/28,MODS的防治（一）,迅速有效地纠正机体组织缺血缺氧 防治严重感染的发生 维持内环境稳定 积极治疗原发病 尽早进行适量肠内营养,2018/9/28,MODS的防治（二）,重要脏器功能的维护 营养支持 免疫调理 对抗炎性介质及毒素 血液净化（hemopurification,HP)疗法,2018/9/28,第二节,急性肾功能衰竭,2018/9/28,Acute Renal Failure,定义：指肾脏本身或肾外原因使肾功能急剧减退，以体内代谢产物迅速蓄积和水、电解质失衡为主要改变的综合征。,2018/9/28,一、病因及分类,1.肾前性：有效循环血量的锐减。早期-功能性急性肾功能
13、衰竭后期-肾性肾功能衰竭(器质性）,2018/9/28,病因（二）,2.肾后性：尿路阻塞 3.肾性：肾脏本身发生器质性病变 缺血过久 肾实质弥漫性病变-肾炎、肾梗死 肾中毒 肾小管阻塞,2018/9/28,二、病理过程,1.少尿期缺血灌注减少尿少 2.多尿期：肾小管回吸收功能下降-多尿少尿期后渗透性利尿,2018/9/28,三、临床表现,1.少尿期： 物质代谢失常电解质、水 毒物蓄积,2018/9/28,1）水电解质酸碱平衡失调,水中毒 高钾血症90 高镁血症40 高磷低钙血症 低血钠及低血氯-稀释、转移、回吸收 酸中毒,2018/9/28,肾前性与肾后性实验室检查,2018/9/28,2）代
14、谢产物及毒物的积聚,代谢产物：尿酸、尿素、肌酐 有毒物质：磷、酚、胍类等,2018/9/28,3）出血倾向, 血小板减少或功能降低 毛细胞血管脆性增加 凝血因子的减少,2018/9/28,2.多尿期,骤增至1500ml/24h 增加200-500ml/24小时 缓慢增加，500-700ml/d,2018/9/28,新的水电解质失衡,低血钾 脱水,2018/9/28,四、诊断,1.病因学 2.尿液检查：1）尿量，每小时尿量2）尿液分析：比重固定、有管型,2018/9/28,3.肾功能检查,1）Uu10mmol/L 2) Pun增高，每日升高10-25mg/L 3) PCr增高，UCr/PCr1,
15、2018/9/28,4.水电解质失衡,钾 钠 氯 钙,2018/9/28,5.影像学检查,结石等 肾形态、体积异常,2018/9/28,6.补液试验,血容量不足与肾性肾功能障碍的区别30-60钟补5GS 250-500ml，观察尿量变化,2018/9/28,五、预防,1.预防肾缺血补充血容量、多巴胺等扩血管药物的应用 2.防止肾损害碱化尿液,2018/9/28,六、治疗,1.少尿期：1）严格控制入水量：显性失水量+基础需要量（400-600ml或7-10ml/Kg/d)2) 纠正水电解质失衡钾、钠、钙、酸中毒、3）抗感染：肾毒性抗菌素4）营养支持,2018/9/28,5）透析疗法：PUN1g/
16、L, PCr80mg/L, Pk6.8mmol/L, 水中毒 腹膜透析 血液透析,2018/9/28,2.多尿期,注意纠正水电解质失衡,2018/9/28,第三 节 急性呼吸窘迫综合征 ARDS,1971 Adult Respiratory distress syndrome 1994 Acute respiratory distress syndrome,2018/9/28,一、病因及病理,1.全身性重症：休克、创伤、烧伤、严重感染等 2. 肺部损伤：外伤、呼吸机应用不当 3. 其它：中毒、溶血、过敏等,2018/9/28,发病机理,血管内皮/肺泡损害,SIRS各种介质,肺外因素,肺内因素,
17、渗出、漏出,肺水肿,换气不良等临床表现,2018/9/28,主要病理变化,毛细血管通透性增加 肺循环障碍 肺顺应性下降_肺不张、实变-换气功能障碍为主的急性呼吸功能衰竭-缺氧性表现,2018/9/28,二、临床表现及分期,I期 呼吸加快有窘迫感 II期 呼吸困难加重 III期 分泌物增加、肺实变表现 IV期 呼吸衰竭,2018/9/28,临床表现,低氧血症 肺顺应性下降 弥散性肺部浸润,2018/9/28,ARDS的诊断,1.血气分析：PaO2/FiO240mmHg 2.呼吸功能监测：A-aO2 5-10mmHgVD/VT 0.3Qs/QT 5%EDC 100ml/100PaFRC 30-40
18、ml/Kg3.血流动力学监测Swan-Ganz飘浮导管PAP, PAWP, CO4.其它：影象学-肺水肿实验室检查,2018/9/28,三、治疗,1. 呼吸 支持以改善肺通气及换气功能CPAP定容、定压， PEEP 2.防治感染 3.抗炎 4.支持治疗,2018/9/28,第四节,应激性溃疡 Stress Ulcer,2018/9/28,定义,机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道粘膜病变。 主要累及胃和十二指肠 主要表现为粘膜的急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。 它可单独发生，也可与其它脏器病变同时发生，形成MODS.,2018/9/28,原因：应激、洒精、药物 部位：胃、
19、十二指肠 机理：缺血缺氧、胃酸返流,2018/9/28,二、病因和发病机制,1.Curling Ulcer烧伤患者2.Cushing Ulcer颅脑病变3.其它重度创伤或大手术4.重度休克、严重全身感染,胃肠道缺血缺氧，致粘膜及粘液屏障受损，使胃酸返渗，最终形成粘膜病变。,2018/9/28,病理变化,部位：胃底、胃体、十二指肠 粘膜病变：点状苍白、充血、水肿、糜烂、浅表型溃疡。 大出血、穿孔、腹膜炎,2018/9/28,临床表现,出血： 黑便、柏油样便、血便、呕血等 继发低血容量性表现,2018/9/28,治疗,1.止血： 止血剂的应用 抗酸剂的应用 内镜直视止血、手术止血 2.支持治疗：
20、补液、输血,2018/9/28,第五节 急性肝功能衰竭 Acute hepatic failure (AHF),2018/9/28,一、发病原因,1.感染：病毒性暴发性肝炎 2.化学物质中毒：甲基多巴、硫异烟胺、甲氯化碳等 3.严重创伤、休克、全身性感染等 4.其它：肝外伤、Wilson病、Budd-Chiari综合征等。,最终导致大面积肝细胞坏死和Kuffer细胞受损，使肝脏丧失其合成、转运、贮存、解毒等功能。,2018/9/28,临床表现,肝性脑病 黄疸 肝臭 出血 体液紊乱 并发其它器官功能衰竭 肝功能检查异常,2018/9/28,治疗,营养支持 减少肠内氨吸收 纠正水电解质失衡 抗感染 止血及纠正贫血 人工肝,2018/9/28,教学小结,MODS定义、发病原因及机制。 MODS的诊断与防治。 ARF病因、临床表现、诊断及治疗。 ARDS病因、临床表现、诊断及治疗。 应激性溃疡病因、临床表现、诊断及治疗。,2018/9/28,思考题,1.SIRS在MODS发生发展中的作用？ 2.MODS的防治策略？ 3.ARDS的发病机理？ 4.ARF的临床表现及治疗？,2018/9/28,谢谢！,
