1、多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Symdrome（MODS）,中南大学湘雅医院 郭曲练,多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Symdrome MODS）是指当机体受到休克、创伤、严重感染、大面积烧伤等严重打击后，同时或继发序贯出现两个或两个以上器官系统功能不全或衰竭的综合征。,第一节 概论,人们对全身炎性反应和MODS的认识经历了30多年的变化 1973年Tilney报道一组胸主动脉瘤病人，手术后恢复过程中相继发生了多个器官系统功能衰竭 由于认识到外科病人相继发生的多个器官功能衰竭是一种新的临床综合症，1976
2、年Broder提出多系统器官功能衰竭。,多器官功能障碍综合征认识的历史概况,全身炎性反应综合征(Systemic Infla- mmatory Response Syndrome, SIRS)是一种因感染或非感染因素引起的全身炎症的临床综合征 它是一种超常的应激反应，导致机体防御机制过度激活引起自身破坏，最终发展到多器官功能衰竭 临床上将机体过度炎症反应的表现称为SIRS,全身炎性反应综合征,感染或非感染等致 病因素作用于机体,刺激机体产生大量介质，如细胞因子、补体、凝集素、激肽、血小板激活因子、一 氧化氮（）和氧自由基等,引起机体炎症反应,恢复,若炎性介质过量释放或 失控，形成瀑布样反应,若
3、炎症反应维持在适 当水平，则有利于感 染的消除和机体的恢复,SIRS,全身炎性反应综合征,MODS,代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS) 指机体在感染或非感染情况下，发生 SIRS的同时还伴发了代偿性抗炎反应，产生内源性抗炎介质以对抗炎症介质引起的自身组织细胞破坏。但如果抗炎反应过强， 同样可诱导或加重MODS。,感染或非感染等 治疗作用于机体,内源性抗炎介质如： IL10、可溶性TNF受 体生长因子,SIRS,CARS,使细胞因子由 保护转为损伤,机体免疫功 能严重抑制,MODS,SIRS,CAR
4、S,直接损伤，功能不全发生早，SIRS相对较 轻，预后相对较好,非原始损伤本身， 功能不全发生较晚， SIRS过度造成远 隔多个器官功能障 碍，预后差,原发性,继发性,MODS,创伤、休克等损伤,第一次打击,组织损伤,SIRS/CARS,严重SIRS,继发性MODS,原发性MODS,MODS发生的两种模式,第二次打击,康 复,第二节 病因和病理生理,一.发病因素 MODS是多因素诱发的临床综合征诱发MODS的主要高危因素持续存在感染灶或持续存在炎症病灶基础脏器功能失常（如肾功能衰竭）复苏不充分或延迟复苏年龄55岁大量反复输血严重创伤（创伤严重程度评分25）持续性高乳酸血症长期嗜酒,外科MODS
5、主要发生于下列情况,1.创伤、烧伤或大手术等组织严重损伤 2.各种感染性病变造成严重的脓毒血症 3.呼吸心跳骤停复苏后 4.各种原因的休克 5.出血坏死性胰腺炎等重症急腹症 6.其它因素：如全身冻伤后复温 7.某些医源性因素如大量输液、输血、抗生素等。如果病人合并有慢性器官病变 ，遭受上述急性损害后更容易发生MODS。,二.病理生理,缺血再灌注损伤 脓毒血症（细菌毒素） 肠道细菌移位 全身炎性反应失控 细胞代谢障碍 基因诱导,虽然对MODS的发病机制进行了大量研究， 但其基本发病机制迄今未完全阐明。目前已提出多种关于MODS发病机制的学说。,缺血再灌注损伤与MODS,组织血灌流障碍,组织缺氧,
6、无氧性代谢,酸 中 酸,细胞功能障碍,SIRS/脓毒症,MODS,血流再分布,缺血/再灌流损伤,炎性介质： TNF、 IL-1、 PAF、NO、氧由自基 内毒素、粘附因子,脓毒症与MODS,脓毒症（sepsis）的定义是感染（infection）导致的全身炎症反应，当合并单一器官功能障碍时称为严重脓毒症。,感染,菌血症,SIRS,其他,病毒,寄生虫,真菌,胰腺炎,烧伤,创伤,其他,脓毒症,感染 细菌毒素,全身性炎症反应 发热、白细胞升高 呼吸急促、心率快,引流 抗生素,细菌有效清除 感染控制,感染未控制,炎症反应局限,炎症反应失控 放大,康复,MODS,细菌有效清除 感染控制,MODS常分为原
7、发性和继发性两种，继发性常并发感染，进而加速器官功能损害 脓毒症加重时，不一定是感染加重，抗菌素对部分人无效，而合理干预SIRS有效 感染因素刺激单核-巨噬细胞系统致大量细胞因子释放，启动MODS。,细菌移位与MODS,正常肠道粘膜具有屏障功能，构成防止肠腔细菌和内毒素进入血循环的的第一防线，肝脏则形成为第二防线。,机械屏障,免疫屏障,生物屏障,肠道,胃肠粘膜 屏障破坏,肠粘膜 废用性 萎缩,胃肠缺血 再灌,抗生素 滥用,中和胃酸,促进Kuoffe 细胞释放 炎性介质,大量细菌 毒素入血损害 肝脏解毒 功能,细菌移位,MODS,肠道菌群 失调,影响胃肠远 端细菌生长,肠道细菌移位与MODS示意
8、图,全身炎症反应综合征与MODS,MODS初期产生强烈的促炎反应，同时启动代偿性抗炎反应。炎性反应本质上是保护性反应。当促炎与抗炎介质之间的平衡被打破时，可能导致激化,导致自身破坏性的免疫失调，引起MODS。,局部反应期,全身炎性反应始动期,代偿性抗炎反应综合征期,免疫不协调期,全身炎性反应期,1. 局部反应期几乎所有的损害都会引起细胞因子及炎性介质释放 清除坏死组织，抵抗病原体及抗原。同时启动抗炎系统 生理性保护反应 2.全身炎症反应始动期机体损伤严重或感染 炎性介质进入全身循环 趋化中性粒细胞到局部 刺激抗炎反应，SIRS/CARS平衡。不会有严重的临床表现和症状 3.全身炎症反应期当炎性
9、反应失去控制 则由保护作用变为对机体的自身破坏。,包括氧利用障碍、心肌抑制、持续高代谢和营养不良、内皮细胞炎性反应及血管通透性增加、补体广泛激活、血液高凝及微血栓形成 出现各种临床表现 4.代偿性抗炎反应综合征期SIRS 抗炎介质分泌过度、反应过度 CARS反应同样强烈 导致免疫抑制，表现出体细胞免疫低下巨噬细胞活化受抑制，免疫提呈缺陷，T、B细胞凋亡增加。5.免疫不协调期：上述结果导致机体免疫严重失衡，持续高水平炎性介质和持续免疫抑制 严重免疫功能障碍、 SIRS/CARS失衡 MODS,细胞代谢障碍与MODS,组织的氧债增大 能量代谢障碍 高代谢 氧利用障碍,细胞代谢障碍是MODS最根本的
10、原因， 其表现形有：,炎症表达的控制基因具有多态性，个体基因特征在全身炎症反应中发挥着重要作用。,基因诱导与MODS,第三节 诊断和治疗原则,MODS的临床表现具有以下特征： 机体原有器官功能可正常，发生功能损害后具可逆性 直接损伤器官后，经过一段时间间隔，远隔器官发生功能障碍 出现细胞代谢障碍 MODS的病程一般约为1421天 经历休克、复苏、高分解代谢状态和器官功能衰竭四个阶段，MODS患者病情发展迅速，病人可死于MODS的任一阶段。 慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围,SIRS的诊断标准,体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO212000/mm3或10%。,诊断MODS的
11、主要依据有创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏等诱发MODS的病史 存在全身炎症反应综合征、代偿性抗炎反应综合征的临床表现 存在两个器官或系统功能障碍早期准确地判断SIRS和器官功能障碍是MODS诊断的关键。,MODS的临床分期和临床表现,项目 1期 2期 3期 4期 一般情况 正常或轻度烦躁 急性病态，烦躁 一般情况差 濒死 循环系统 需补充容量 容量依赖性 休克,CO,水肿 依赖血管活性高动力学 药物维持血压， 水肿，SvO2 呼吸系统 轻度呼碱 呼吸急促，呼碱， ARDS ,严重 呼酸，气压伤，低氧血症 低氧血症 低氧血症 肾脏 少尿，利尿药 肌酐清除率 氮质血症，有 少尿，透析时 效果差
12、 轻度氮质血症 血液透析指针 循环不稳定 胃肠道 胃肠道胀气 不能耐受食物 应激性溃疡、 腹泻、缺血性肠梗阻 肠炎 肝脏 正常或轻度 高胆红素血症， 临床黄疸 转氨酶，重胆汁淤积 PT延长 度黄疸 代谢 高血糖，胰岛 高分解代谢 代酸，高血糖 骨骼肌萎缩， 素需求 乳酸酸中毒 中枢神经 意识模糊 嗜睡 昏迷 昏迷血液系统 正常或轻度异常 血小板，白细 凝血功能异常 不能纠正的凝血胞增加或减少 功能障碍,器官或系统 诊 断 标 准 循环系统 收缩压400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔 血液系统 血小板计数50109L或减少25，或出现DIC 代谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需
13、用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力 中枢神经系统 GSW7分,MODS的诊断标准,Marshall 计分法评估系统肺（PaO2/FiO2） 300 226300 151225 76150 75 肾(血清肌酐,mol/L) 100 101200 201350 351500 500 肝(血清胆红素,mol/L) 20 2160 61120 121240 240 心脏(PAR,mmHg)* 10 10.115 15.120 20.130 30 血液(血小板,109/L) 120 81120 5180 2150 20脑(Glasgow评分)* 15 1314 1012 79 6,系统或器官 器 官 评
14、分 0 1 2 3 4,MODS的临床评估,* PAR：压力校正心率心率右房压（或中心静脉压）平均动脉压； *Glasgow如使用镇静剂或肌松剂，除非存在内在的神经障碍证据,否 则应作正常计分。,1. 重视病人全身器官功能状态 补足血容量，最大程度的保护器官功能，特别是对原有病损器官的保护 早期加强肺的管理： MODS首发器官常常是肺脏应注意防治肺部并发症，加强通气管理预防早期复苏所致氧自由基损伤尽早发现SIRS的临床征象，防止炎症反应的扩大,三. 预 防,2.预防和控制感染 彻底清除无血流灌注和已坏死的组织，充分引流，给予有效的抗生素 严格无菌操作，控制侵入性操作 选择性肠道去污染 3. 改
15、善全身情况 尽可能地保持机体水、电解质和酸碱平衡 营养状态处于正常状态 消除病人的紧张焦虑或抑郁情绪等。,4.加强胃肠道保护 尽可能早地经胃肠道进食，保护肠道屏障功能 使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护 防治应激性溃疡： 适当使用制酸剂、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂 5.加强系统或器官功能监测 常规监测病人血液动力学和呼吸功能 监测胃肠粘膜pH ，了解胃肠功能 肝功能，包括转氨酶、白蛋白浓度等 肾功能 ，尿量、血肌酐 凝血功能，PT、APTT、纤维蛋白原、血小板等 中枢神经系统功能，Glasgow昏迷评分、脑电,治疗策略仍然以支持治疗为主 1控制原发病：,四.治疗原则,控制原发病是MODS治疗
16、的关键。 减少或阻断有害的介质或毒素释放，防治休克和缺血再灌注损伤。 创伤患者应积极清创； 严重感染的患者，清除感染灶和坏死组织，应用抗生素； 及时胃肠减压和恢复胃肠道功能； 休克患者应快速和充分复苏。,尤其是循环系统和呼吸系统功能的支持，治疗重点在支持氧输送和降低氧耗。提高氧输送的方法有：通过氧疗的支持或机械通气（低潮气量通气，必要时采用PEEP） 维持有效的心排出量（CI2.5 L/minm2） 增加血红蛋白浓度和红细胞比积降低氧耗的措施有：对于发热病人，及时降温。给予合并疼痛和烦躁不安的病人有效的镇静和镇痛。对于惊厥病人，及时控制惊厥。呼吸困难病人，采用呼吸支持，降低呼吸做功。,2. 加
17、强功能不全器官的支持治疗,对导致高代谢的各个环节进行干预。代谢支持和调理的要求如下 ： 增加能量供给，注意氮和非蛋白氮能量的比例，能量供给中蛋白脂肪糖的比例一般要达到343 代谢支持既要考虑器官代谢的需求，又要避免因底物供给过多加重器官的负担 代谢调理是从降低代谢率和促进蛋白质合成的角度行药物干预，常用药物有环氧酶抑制剂和生长激素,3.代谢支持和调理,预防和控制感染，尤其是肺部感染、院内感染及肠源性感染，危重病人一般需要联合用药。,4.合理应用抗生素,免疫调理的目的是恢复SIRS/CARS的平衡，针对各种炎症介质采取了多种治疗对策。如应用 抗内毒素抗体、抗TNF-抗体、可溶性TNF、 IL-1
18、受体拮抗剂、PAF 拮抗剂、抗氧化剂。但在病人中尚未提高治愈率。,5.免疫调理治疗,血 液 净 化,血液透析(HD) 清除中小分子（以肾衰为主的MODS）,血液滤过（HF) 大中分子，优。 循环稳定（脓毒症严重者）,连续肾脏替代治疗（CRRT）连 续血透血滤 综合上述两者优点,血浆置换（PE） 多用于中毒因 素引起的MODS （重金属 中草药等）,分子吸附再循环系统（MARS） 多用于肝衰为主的MODS,血流动力学稳定，溶质清除率高，清除炎性介质， 利于营养支持 。,6.血液净化治疗 ：,重组人体活化蛋白C（rhAPC），具有 抗凝和抗炎作用，可降低MODS死亡率 低剂量皮质内固醇 早期抗凝：低分子肝素 基因治疗正在研发阶段,7.其他治疗方法,8.中医药治疗,具有降低肠道毛细血管通透性，保护肠粘膜的屏障作用，促进肠道运动，可用来防治SIRS向MODS转化有待观察。,目前，预防仍是最好的治疗！,采用大黄、当归、黄芪等中药组方，,五.预 后,且尚无有效特异的治疗方法 预后很差 病死率随着功能障碍器官系统的增加而上升。一个器官衰竭的死亡率3040；两个器官60；三个器官90；四个及四个以上器官功能障碍者几乎全部死亡。,发现修复SIRSCARS失衡的有效手段可能是MODS防治研究的突破口。,谢谢,
