1、多器官功能障碍综合征,Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODS交大二院,本章要求：,1、掌握概念MODS、SIRS、CARS,细菌移位。 熟悉病因、发病机制、临床表现、诊断和预 防。 2、熟悉急性肾功能衰竭与急性呼吸窘迫综合症 的病因、临床表现、诊断和治疗原则。 3、了解应激性溃疡和急性肝衰竭发病基础、临 床表现、预防和治疗。 4、讲授重点：a、多器官功能障碍综合征的诊断及预防.b、急性呼吸窘迫综合症的诊断和治疗。 5、自学内容：应激性溃疡和 急性肝衰竭。,USA 220 thousand per yearEUR 150 thousand per year
2、CHN 1000 thousand per year,Mortality of MODS,History Review,Shock Primary cause of death,History Review,Acute renal failure Acute respiratory failure Primary cause of death,名称 作者 年份,Sequential system failure Tilney 1973 Multiple progressive or sequential systems failure Baue 1975 Multiple organ fail
3、ure Eiseman 1977 Multiple systems organ failure Fry 1980 Acute organ-system failure Knaus 1985 Multiple organ dysfunction syndrome ACCP 1991,主要教学内容,第一节、概 论(outline),定义(difinition)：MODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍。MODS is the presence of altered organ function in acute ill patients. It usually inv
4、olves two or more organ systems. ACCP/SCCM 1991,恶化的结局是多器官功能衰竭MOF,一、概述(General Considerations）,MODS是目前外科最具挑战性、最重要的并发症(complication)，是ICU(intensive care unit)常见的死亡原因。 (其死亡率高达6094%，是严重感染、创伤和大手术后死亡最常见的原因),1、病因(etiological factor) :任何能引起SIRS的疾病均可发生MODS感染性病因70%，非感染性30%. 创伤(trauma) 手术(operation) 感染(infecti
5、on)(main factor) 休克(shock) 出血性坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis),发病机制的六种学说,炎症反应 (inflammatory reaction,1992)微循环障碍 (microcirculation disturbance)自由基 (free radical)肠道动力 (intestinal tract power)二次打击 (two times coup)代偿性抗炎反应 (compensation anti-inflammatory reaction,1996),发病机制,MODS机制学说,2、发病机制（pathogenesis）,
6、etiological factor body defense reaction stable,cytokine inflammatory mediator pathological product,vasoconstrictionischemia-reperfusion injury,MODS,systemic inflammatory response syndrome,二、临床表现（Clinical Findings）,1、Characteristic(特点): Diversification（表现多种多样性）肾功能不全: 血肌酐177mol/L;尿素氮18mmol/L肝功能不全: 总胆
7、红素34.2mol/L; 黄疸等。 代谢障碍：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡。 Domino effect（多米诺骨牌效应）MODS的演变常为序惯性变化，从某一器官开始，尔 后其他器官发生病变 。,2、Typing: Quickly typing: emergency case after 24 hour appear two or more organ-system dysfunction Slowly typing : earlier one organ dysfunction , subsequently to take place more organ-system dysfunctio
8、n,三、诊 断（ Diagnosis）,the following should be defined for diagnosis MODS high risk factor for MODS 。 systemic inflammatory response syndrome SIRS：fever，palpitation，speed pulse，tachypnea，leukocytosis。 Certain organ dysfunction influence to other organ earlier diagnosis and experiment treatment Check on
9、：blood, urine, liver function, ECG,CVPDiagnostic criteria for MODS primary disease (24h) +SIRS+organ dysfunction(2),诱发MODS主要高危因素,高危因素,1,T 38 或 36,2, 20 次/分 PaCO232mmHg,3,H R 90次/分,SIRS 诊断标准,诊断要点,急性原发病,继发远离器官受损,致病因素与MODS发生24h,呈序贯性发生,受损器官原基本健康，阻断发病机制，可望恢复,诊断要点,Preliminary assessment of MODS,Organ dise
10、ase clinical situation test or detection Heart AHF arrhythmia tachycardia electrocardiogram Lung ARDS short breath cyanosis blood gas analysis taking oxygen Kidney ARF oliguria anuria urinalysis creatinine Liver AHF jaundice bilirubin Brain ACNSF conscious disturbance CT MRI Coagulation DIC bleeding
11、 petechia platelet count fibrigen,诊 断 标 准,Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio3mg/dL(250) on 2 consecutived orneed for renal replacement therapy Liver Bilirubin30mg/L(51.3) on 2 consectived or PT15 control
12、 CNS Glasgow Coma Scale score 7 without sedation Coagulation Platelet count50109/L; Fibrinogen 100mg/dL or need for factor replacement,CI:cardiac index; CNS:central nervous system; PT: prothrombin time; FiO2 : fraction of inspired oxygen ; PaO2: partial pressure oxygen,四、预防（Prevention ）,high mortali
13、ty for MODS, shoud be prevention。attention to the high risk factorprevention and cure infectionearlier period diagnosistreatment in time,100908070605040302010 0 1 2 3 4 5,死 亡 率,衰竭器官数,PreventionCurrently, other than supportive therapy for individual-organ failure, no effective therapy exists for esta
14、blished MODS. Therefore, the only treatment for MODS is prevention. the preven-tion of MODS is summarized in the old axiom “Avoid hypotension(低血压) and hypoxemia(低氧血症) ”, and “drain pus (脓液)and debride(清创) dead tissue ” .,五、治疗(Treatment),MODS治疗,therapeutic principle：,1、treatment the primary disease(阻
15、断病理连锁反应) 2、to maintain breath and circulation 3、to control infection 4、improve general body state,including nutrition or replacement,72小时连续血液净化CRRT CRRT可清除部分炎症介质,六、小结（briefly summary）,MODS is the result of the inflammatory response at multiple level. Organ-based supportive therapy have a significant
16、 reduction in mortality from MODS. But the mortality is still significant. At present the best treatment for MODS is prevention.,第三节、急性呼吸窘迫综合征,Acute Respiratory Distress SyndromeARDS,一、概述（General Considerations）,急性呼吸衰竭(acute respiratory failure ARF)：各种疾病(disease)、损伤(trauma)累及呼吸系统(respiratory system)
17、造成的低氧血症 (hypoxemia)。,ARDS：也是急性呼吸衰竭的一种,ALI与ARDS的关系,ALI(急性肺损伤):1、急性起病。2、氧合指数PaO2/FiO2300mmHg3、胸部X线：双肺弥散性浸润。4、肺毛楔压（PCWP）18mmHg5、存在诱发ARDS的危险因素。ALI+ PaO2/FiO2200mmHg=ARDS,ARDS：创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭（acute respiratory failure ） ，以严重低氧血症（hypoxemia） 、弥散性肺部浸润(diffuse infiltrate)及肺顺应性下降为特征。ARDS refers to the synd
18、rome of lung injury characterized by dyspnea, decreased lung compliance, and diffuse bilateral pulmonary infiltrates(浸润).,全世界对ARDS的认知不容乐观,2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万 严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。 国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月AR
19、DS病死率也高达68.5%。,There are nine causes of severe pulmonary failure in the surgical patient: the acute respiratory distress syndrome, inability to effectively expand the lungs because of mechanical abnormalities, atelectasis(肺不张), aspiration (误吸性窒息), pulmonary contusion (肺挫伤), pneumonia, pulmonary embo
20、lus,cardiogenic pulmonary edema, and, rarely, neurogenic pulmonary edema.,1、致病因素(etiological factor)损伤(injury)：pulmonary contusion，respiratory tract burn，Severity burn and trauma, extracorporeal circulation。 感染(infection)： systemic infection，pulmonary infection，SIRS 肺外器官系统病变：necrotizing pancreatitis
21、, ARF，AHF.休克与DIC ：可致ARDS,致病因素(etiological factor),2、病理生理（ pathophysiology ）,Mediators of inflammation 、Toxic substance for instance：TNF、IL-1、IL-2 补体addiment、激肽kinin、色胺tryptamine,血管通透性增高to increase vasopermeability,肺间质水肿 interstitial edema,表面物质,肺不张atelectasis,感染,ARDS,病理改变：湿肺,正常肺,ARDS肺,病理,病理改变：肺广泛充血水肿
22、和肺泡内透明膜形成 病理过程：渗出起、增生期、纤维化期 镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成,发病机制,二、临床表现（ Clinical Findings ）,初期initial stage：fast breath(30),distress of respiratoryno rales，X-ray no abnormalities Don,t relieve to inhale oxygen 进展期progression：dyspnea，cyanosis，rales in the lungmore excretion in respirator
23、y tract,X-ray: spot and lamellar(片状) shadowrestlessness烦躁，coma昏迷末期end stage：deep coma，arrhythmia心律失常，heartbeat slowlyarresthard to resuscitation难以复苏。,三、诊断（ Diagnosis ）,呼吸频率30 time/min,呼吸窘迫，烦躁X-ray,ECG检查排除其他疾病应考虑ARDS . 1、胸部 X 线(chest x-ray) ：2、血气分析（blood gas analysis）： PaO2（90mmHg）Pco2（3545mmHg）PaO2
24、/FiO2200mmHg可诊断ARDS3、呼吸功能监测(respiratory function monitoring) ：,肺泡-动脉血氧梯度 A-aDO2(5-10mmHg)死腔-潮气量之比 VD / VT (0.3)肺分流率 Qs/QT (5%)以上三种指标在ARDS时均增加 4、血流动力学监测(hemodynamics monitoring) ：置Swan-Ganz漂浮导管测肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（PAWP），心排出量（CO） 诊断要点(essentials of diagnosis)： 多发生于感染、创伤、烧伤后。 呼吸窘迫，低氧血征，肺顺应性下降。,目前我国新的 ARDS诊断
25、标准,诊断标准,1、高危因素，急性起病,3.氧合障碍 PaO2/FiO2200mmHg,4、X线：双肺弥漫性斑片状浸润阴影,5、肺动脉楔压18mmHg,2、呼吸窘迫或呼吸困难,四、治疗（ Treatment ）,治疗原则（treatment principle）：, 控制原发病(to control the primary disease) 纠正低氧(treatment hypoxemia)； 防治并发症(prevention complication)。 、一般措施(common measures) ：首先是控制原发感染(primary infection)血培养hemoculture，药敏
26、试验susceptibility test，合理应用抗菌素。,2、维持循环(maintain circulation)：晶体(主)+适量胶体(蛋白、血浆)+利尿减轻肺水肿维持血压、心输出量：多巴胺dopamine,多巴酚丁胺dobutamine西地兰cedilanid，地高辛digoxin米力农 milrinone，氨力农Amrinone硝普钠nitroprusside-Na前列腺素E1 Prostaglandin E1肾上腺素adrenaline 去甲肾 noradrenaline,3、呼吸治疗(respiratory therapy) ： 戴面罩的持续气道正压通气（CPAP） 机械通气：T
27、ypes of intubation（插管）经鼻，经口，气管切开插管。Volume ventilator(定容)辅助性或控制性通气（assist control ventilation）间歇性强制通气（IMV）同步间歇性强制通气（SIMV）Pressure ventilator（定压） 压力支持通气 (Pressure support ventilation)压力控制转换节律通气（IRV）,呼吸机常用的四个基本指标：,频率（f）( 呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2 ) 潮气量（VT）8 15ml/kg 吸入氧浓度：FiO2 45 100 呼气末正压PEEP 5 15cmH2O,4、药物治疗(d
28、rug treatment) ：激素类(hormone)，低右，前列腺素E1 (prostaglandin E1 PGE1)，TNF- 抗体，NO (nitric oxide )吸入，超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)，尿激酶(urokinase),小结(briefly summary)： ARDS is a secondary lung injury that occurs in association with a variety of diverse condition.These conditions incl-ude sepsis, multiple trauma, b
29、urns, car-diopulmonary bypass, and any cause.The primary gas exchange abnormality in ARDS is profound hypoxemia. Therapy measures include to supple oxygen, to take mechanical ventilation, to manage infection, and to treat the primary disease.,第四节、应激性溃疡,Stress Ulcer 定义：Stress ulcer是机体在严重应激状态下发生的一种急性上
30、消化道黏膜病变，表现为急性炎症、糜烂、溃疡，严重时发生大出血或穿孔。此病可单发，也可属于MODS.,一、病因与发病机制,病因(etiological factor )： 中、重度烧伤柯林（Curling）溃疡.颅脑损伤，脑手术库欣(Cushing)溃疡重度创伤，大手术。重度休克，严重感染。 发病机制(pathogenesis)：各种因素 神经内分泌系统应激反应腹腔动脉收缩胃肠缺血损伤再灌注损伤， 缺氧，胃酸降低应激性溃疡。,二、临床表现与诊断 (clinical finding and diagnosis),临床表现(clinical finding )： 早期(earlier period)
31、： 原发病+呕血(hematemesis)、柏油样便（tarry stools） 显著表现：大出血(hematorrhea)，休克，贫血(anaemia) 诊断(dagnosis) ： 原发病+消化道出血（穿孔） + 胃镜 = 诊断,诊断要点(essentials of diagnosis)： 多发生于感染、烧伤、手术后。 呕血、柏油样便。 胃镜见胃粘膜浅表溃疡。,三、治 疗,治疗原则（treatment principle）：补充血容量；保护胃粘膜；止血治疗。 1、治疗原发病：控制烧伤、创伤、休克及感染等 2、保护胃黏膜：胃肠减压，冰盐水+药物等。抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠H2受体阻滞剂
32、：雷尼替丁，法莫替丁抑制H+/K+泵 ：奥美拉唑,3、止血治疗 :非手术治疗：置入胃管冰盐水或加药物洗胃持续滴入要素饮食静脉滴入抗酸药法莫替丁等。胃镜止血喷止血剂，高频电凝止血介入治疗导管造影栓塞止血手术治疗：适应症：保守无效持续出血穿孔、腹膜炎者,手术方式：1、 选择性迷走神经切断+胃窦切除2、 次全胃切除,四、小结(briefly summary)：,stress ulcer is a result of the response of neuroendocrine system for etiological factor. Main clinical situation is dige
33、stive tract bleeding (hematemesis, tarry stoo-ls, anaemia,) and perforation. Therapy measures include to control primary dis-ease, to protect gastric mucosa, to utili-ze hemostatic drug, and to perform op-eration.,第五节、急性肝衰竭,Acute Hepatic FailureAHF,AHF可在急性或慢性肝病、中毒症、其他器官衰竭等过程中发生，预后凶险，病死率高。 一、发病基础：病毒性
34、肝炎：甲、乙、丙型肝炎(viral hepatitis) 乙肝最常见。化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰胺，氟烷等。,严重创伤、休克、感染：可引起AHF，原有肝功能障碍者更易并发AHF，广泛性肝切除术、门体静脉分流术者易并发AHF。其他：妊娠期，肝外伤，Wilson病等。,二、临床表现与诊断 (clinical finding and diagnosis),1、意识障碍：肝性脑病游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸影响脑低血糖、酸碱失衡影响脑DIC、缺氧影响脑最终引起肝性脑病(hepatic encephalopathy )：度情绪改变度-瞌睡、行为不自主度-嗜睡、浅昏迷度-深昏迷、瞳孔散大,2、黄疸：血胆红
35、素增高所致。 3、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味），为血中硫醇增高引起。 4、出血： 凝血因子减少，纤维蛋白原减少，血小板减少。表现为皮肤出血点，注射处出血，胃肠出血。 5、并发其他器官系统功能障碍：肺水肿呼吸深快，呼硷脑水肿深昏迷，抽搐，脑疝等。肾衰竭尿少，氮质血症。感染加重，细菌性腹膜炎。,诊断(diagnosis)：原发病+临床表现+检查=诊断 诊断要点(essentials of diagnosis)： 原发病变。 黄疽，肝臭，意识障碍。 ALT、AST,、血胆红素(bilirubin)升高。,三、预防与治疗 (prevention and treatment),AHF病死率高，应以预
36、防为主，选用对肝脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝功能，补充营养，保肝治疗，防治缺氧、休克、感染等。 治疗原则（treatment principle）：保肝治疗；对症处理。 病因治疗：清除毒物；解毒治疗 支持治疗： 输入新鲜血、血浆、白蛋白。,输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。 对症治疗：左旋多巴，乙酸谷氨酸胺等 预防处理：防治MODS，纠正酸碱失衡， 补充维生素、电介质。 肝移植(liver transplantation),briefly summary At present, no readily available mechanicial substitu
37、te for the failing liver is available. temporarily providing hepatic support until native hepatic recovery occurs. At the present time, however, the manifestations of hepatic dysfunction (coagulopathy, hypoproteinemia, thrombocytopenia, ascites, encephalopathy) are treated symptomatically,Thank You,
38、问题：1、MODS定义是什么？2、MODS应以预防为主还是治疗为主？3、处理ARF前应鉴别什么？4、高钾血症怎样处理？5、ARDS包括急性呼吸衰竭吗？6、IMV与PEEP是何种通气方式？7、Stress Ulcer大出血时非手术疗法 是什么？,问题1：某50岁男子患有胆原性腹膜炎，入院治疗24h后，病情恶化，呼吸急促，达35次/min，呼吸变浅，且出现辅助肌呼吸，BP 80/40mmHg,脉搏细弱，平卧时脉搏130次/min。70%的氧面罩吸氧。血气分析示：PH 7.34 Po240mmHg，Pco2 40mmHg。问：该患者合并哪些并发症？是否存在MODS？需要插管和通气治疗吗？应用那种通气
39、方式？有休克吗？如何处理？,问题26岁女孩，体外循环下法洛四联症根治术后，ICU监护室监护发现，ECG示频发室性早搏，BP 68/36mmHg,四肢凉，尿少，胃肠减压为咖啡色液体，有黑便。患儿躁动不安，使用镇静剂后缓解，呼吸机辅助下Po2 ： 80mmHg ；Pco2 ： 50mmHg。问：1、有无MODS？2、可能哪些器官受损？,免疫、内皮、单核、巨噬细胞等,因子、介质、病理产物,抗炎物质,systemic inflammatory response syndrome SIRS,compensatory anti-inflammatory response syndrome CARS,MOD
40、S,创伤、感染、手术,失衡,平衡,创伤,丘脑,内啡肽,肝脏 肾脏 胰腺 肾上腺 交感N 甲状腺,疼痛,动脉压力,静脉压力,因子 介质,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击 休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,呼吸机常用的四个基本指标：频率( 呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2 )潮气量（VT）：1015ml/kg 吸入氧浓度：FiO2呼气末正压（PEEP）：
41、515cmH2Oother method：高频射流通气（HFJV）体外循环膜式氧合（ECMO）,The diagnosis is made by the development of hypoxemia (低氧血症) approximately 24 hours after resuscitation from shock and either trauma or sepsis in the absence of other common causes of hypoxemia under these conditions mechanical failure, pneumonia, atelectasis(肺不张), aspiration(误吸), and pulmonary contusion. Thechest X-ray usually shows a diffuseinfiltrate(弥漫性浸润).,目前我国新的 ARDS诊断标准,有相应的原发病或诱因，出现呼吸困难或窘迫 急性起病 氧合障碍, paO2 FiO226.7kPa（200mmHg） x片示双肺肺纹增多，边缘模糊，斑片状或大片密度增高影等间质性和肺泡性病变 。 肺动脉楔嵌压2.4kPa（18mmHg），无左心衰。,
