胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案(2015).doc

1、胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案（2015）一、病名：中医病名：胃脘痛（TCD 编码：BNP010）西医病名：慢性胃炎（ICD 编码：K29.502）二、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：胃脘痛（TCD 编码：BNP010）诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会） 、 “慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则 （2002 年）主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有脘胀、嗳气、呕恶、纳呆、吐酸等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见。常反复发作。西医诊断标准：慢性胃炎（ICD 编码：K

2、29.502）诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见” （中华医学会消化病分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海） 。慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊需依赖内镜检查及病理。（1）内镜诊断：慢性浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状） 、粘膜粗糙不平、出血点或出血斑、粘膜水肿或渗出。慢性萎缩性胃炎：粘膜下可见粘膜红白相间，以白为主，粘膜皱襞变平甚至消失、粘膜血管显露、粘膜呈颗粒状或结节状。如伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等。（2）病理诊断根据需要可取 2-5块活检

3、组织，病理对 HP、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应分级。慢性胃炎根据活检显示有固有腺的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。（二）证侯诊断：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会） 、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳） ，结合我科临床实践拟定。主证型：1脾胃虚弱证：（1）脾胃气虚：胃脘痛隐隐，绵绵不休，或有空腹痛甚，得食则缓，劳累后发作或加重，脘胀，神疲纳呆，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。（2）脾胃虚寒：胃脘痛隐隐，遇寒痛甚

4、，得温痛减，肢冷便溏，纳差乏力，泛吐清水，劳累后发作或加重，舌淡苔白或白滑，脉沉弱或迟。2胃阴不足证：胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。3肝胃不和证：（1）肝胃气滞（肝气犯胃）：胃脘胀闷，攻撑作痛，延及两胁，善叹息，遇情志不遂胃脘痛加重，嗳气频繁，或有口苦，大便不畅，舌淡苔白或白腻，脉弦。（2）肝胃郁热：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂，烦躁易怒，大便秘结，喜冷饮，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数或脉弦。（3）肝郁脾虚：胃隐痛或胀痛，或痛及两胁，善太息，情绪不畅，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减, 舌质淡红，苔薄白

5、或白腻；脉弦或弱。4胃中蕴热证（湿热内蕴证）：胃脘灼痛，得凉则减，得热则重，或见纳呆，脘腹痞满，口干口苦，或渴喜冷饮，或有口舌生疮，或有口臭，小便短黄，时有呕恶，大便溏或结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑或滑数。常见兼证：1湿阻：脘痞纳呆，身重困倦，时有呕恶，大便溏，舌淡，苔腻，脉滑。2血瘀：胃脘痞满或痛有定处，胃脘痛拒按，或有黑便，面色暗滞，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉可见弦涩。3食积：食后脘胀不舒，嗳腐吞酸，纳呆厌食，苔白腐腻，脉滑。4气滞：脘胀明显，嗳气频频，或矢气多，大便秘结不畅三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂主证型：1脾胃虚弱证：（1）脾胃气虚证：治法：健脾益气，和胃止痛基本方：胃康 1号

6、方（科室协定处方）党参 10g，炒白术 10g，茯苓 10g，广香 10g，砂仁 6g，元胡 10g（2）脾胃虚寒证：治法：健脾温中，和胃止痛基本方：胃康 1号方（见上）选加黄芪 20g、桂枝 10g、干姜 10g2胃阴不足证：治法：滋阴益胃，和中止痛基本方：胃康 2号方（科室协定处方） 北沙参 15g，麦冬 15g，石斛 10g，元胡 6g，川楝子 10g，芍药 10g，佛手 10g，甘草 6g3肝胃不和证：（1）肝胃气滞证（肝气犯胃）：治法：疏肝健脾，理气和胃基本方：胃康 3号方（科室协定处方）柴胡 12g，枳壳 15g，白芍 20g，陈皮 12g，香附 15g，川芎 12g，佛手 15g

7、，海螵蛸 12g，麦芽 15g，元胡 10g，甘草 6g。（2）肝胃郁热证：治法：疏肝清热，理气散结基本方：胃康 3号方加减：柴胡 12g，枳壳 15g，白芍 20g，陈皮 12g，海螵蛸 12g，麦芽 15g，郁金 15g，大贝 12g，茯苓 15g。并选加丹皮 10g、山桅 15g、黄芩 15g、蒲公英 15g。（3）肝郁脾虚证治法：疏肝健脾，理气止痛基本方：痛泻要方陈皮 6g，白术 12g，防风 8g，白芍 8g4胃中蕴热证（湿热内蕴证）：治法：清热化湿，理气和胃基本方：胃康 4号方黄连 10g，栀子 10g，半夏 10g，茯苓 10g，白豆蔻 10g，陈皮 8g，炒枳壳 10g，苍白术

8、15g，厚朴 8g兼证：在主证辨证用药的基础上，根据兼证或邪实的偏重，选加下列药物1湿阻：苍术，白术，陈皮，法夏，茯苓，草豆蔻2血瘀：丹参 砂仁 生蒲黄 莪术 五灵脂 三七粉（冲服） 元胡 川芎 当归3食积：鸡内金、莱菔子、神曲、山楂4气滞：若为阴虚兼气滞，加代代花、香椽皮、佛手，其他情况兼气滞，选加枳壳、枳实、榔片、谷麦芽、炒莱菔子、木香等。（二）辨证选用中成药治疗：1脾胃虚弱证：（1）脾胃气虚证：予香砂养胃丸温中和胃，香砂六君丸益气健脾和胃。（2）脾胃虚寒证：温胃舒温胃止痛，虚寒胃脘痛颗粒温胃止痛，健脾益气。2胃阴不足证：养胃舒滋阴养胃，阴虚胃脘痛颗粒养阴益胃，缓急止痛。3肝胃不和证：（1

9、）肝胃气滞：胃苏颗粒理气消胀，和胃止痛。（2）肝胃郁热：左金丸泻火，疏肝，和胃，止痛。4脾胃湿热证：三九胃泰清热燥湿，行气活血，柔肝止痛，消炎止痛，理气健胃。（三）西医基础治疗1.口服药物：、根除幽门螺杆菌治疗:如果幽门螺杆菌为阳性，应根除治疗。雷贝拉唑 20mg 每天一次+两种抗生素（阿莫西林 1.0g 每天二次、克拉霉素 0.5g 每天二次） 。、保护胃粘膜药：胶体果胶铋胶囊 150mg 每天四次或磷酸铝凝胶 20g 每天二次或硫糖铝片 1g 每天四次，枸橼酸铋钾胶囊 0.3g 每天二次、铝碳酸镁片 1.0g 每天四次，康复新液10-15ml tid、对症治疗：胆汁返流:莫沙必利片 5mg

10、 每天三次。腹胀：给予吗丁啉 10mg 每天三次，或莫沙必利片 5mg 每天三次，或六味能消胶囊.9g tid行气消胀。腹痛：颠茄片 10mg 或山莨菪碱 10mg 痛时服用。2.静脉用药：兰索拉唑 30mg qd，或泮托拉唑 80mg bid。3.其他治疗：腹胀呕吐：肌肉注射胃复安 10mg，腹痛：给予东莨菪碱 20mg、山莨菪碱10mg 肌肉注射。（四）中医外治针灸治疗和电针治疗（1）.脾胃虚弱证选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。若为脾胃虚寒可灸足三里，中脘，关元，气海等。（2） 胃阴不足证选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，

11、针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。（3）肝胃不和证选穴：中脘，内关，足三里，阳陵泉，合谷，太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。对于足三里选为佐助之穴，采用补脾以扶助胃气。以上腧穴可以交替针刺。（4）肝胃郁热证选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。（5）脾胃湿热证选穴：选内关、中脘、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。2.中药穴位贴敷（1）中医辨证穴位贴敷分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片，功效，温中散寒止痛。热

12、证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片，功效：清热燥 湿 ，泻火解毒。使用方法：根据辨证论治，分别选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。（2）中成药穴位贴敷可选用奇正消痛贴取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷取理气止痛之效。3.内科推拿患者俯卧位，医者立于其旁。（1）按揉背腧穴：医者用手掌在背部两侧自上而下做揉法 4-6遍，然后用手拇指分别沿两侧膀胱经内侧线向下按揉至三焦俞，重点按揉压痛点、肝俞、脾俞、胃俞，3-5 分钟。（2）按揉夹脊穴：医者以双手拇指分别同时推揉 T6-L2段脊椎棘突两侧约 15cm处（夹脊穴） ，从上至下，反复多次，操作

13、2-4分钟。患者仰卧位，医者位其身侧。（3）分推肋下缘：医者用一手拇指自剑处沿肋弓下缘向左下方推至章门穴，反复 6-8遍，同时，另一手拇指自章门沿肋弓下缘向上方分推至棘突处。动作缓慢沉着，应有一定的渗透力，以局部皮肤透热为宜。（4）揉摩腹部：医者以手掌按揉中上腹 2-3分钟，接着用手掌以中脘穴为中心，做顺时针摩法 3-5分钟，此后用双手多指分别同时沿腹部两侧胃经自上而下按压 3-5遍。（5）点按诸穴：医者用拇指依次按揉期门、章门、中脘、天枢、气海、足三里、太冲、内关、公孙（腹部两侧相应俞穴可同时按揉）各 1-2分钟，上述手法每日一次，10 次为一疗程。4.拔罐疗法：取穴：胃俞，脾俞，相应夹脊穴

14、，内关，足三里。操作：中型火爆拔置 15分钟左右。5穴位注射：对兼血瘀者予丹参、红花注射液穴位注射，取穴双足三里、三阴交。6耳穴治疗根据症候在针灸治疗学的指导下辨证选穴，主要有肝、脾、胃、肾、肠、神门、交感、内分泌、皮质下、耳尖、耳背降压沟等，以王不留行按压贴穴。（五）护理1、饮食调护（1）少量多餐定时定量（2）避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。（3）选择细软易消化食物。（4）针对不同证型制定饮食忌宜：如胃阴不足型可食用银耳、百合，忌辛辣、牛羊肉等；脾胃虚寒者宜食干姜、茴香、牛羊肉等，忌生冷、西瓜等寒凉之品。2、

15、心理调护针对病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止胃炎的发生。告知病人情绪反应与胃肠病的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识慢性胃炎；告诫病人重视不良行为的纠正。3、健康教育 （1）去除诱因 去除诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱患者生活、饮食要有规律， 劳逸要结合得当, 保证睡眠充足。（2）出院指导 出院时，嘱患者避免使用致损伤胃粘膜的药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居

16、有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。四、疗效评价 参照中华中医药学会脾胃病分会慢性胃炎中医诊疗共识意见（2009 年）（一） 评价标准1、主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分*100%，计算主要症状改善百分率。(1) 痊愈：症状消失。（2）显效：症状改善百分率95%。（3）进步：50%症状改善百分率80%。（4）无效：症状改善百分率50%。（5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2、证侯疗效评定标准证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治

17、疗前积分100%（1）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。（2）显效：主要症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。（3）有效：主要症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。（4）无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3、胃镜下疗效评定标准分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、粘膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。（1）痊愈：为粘膜恢复正常。（2）显效：胃粘膜病变积分减轻 2个级别以上。（3）有效：胃粘膜病变积分减轻 1个级别；（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。4、胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状

18、态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。（2）显效：胃粘膜病理积分减少 2级。（3）有效：胃粘膜病理积分减少 1级。（4）无效：胃粘膜病理炎症程度无改变或加重。（二）评价方法：1、入院时（或第一次接诊患者时）的诊断与评价：入院 1-7天内（或接诊时）完成。内容包括评价标准的各项内容。2、治疗过程中的评价：每周一次，主要对中医证候学内容进行评价。3、出院时（或治疗疗程结束时的评价）：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”及“生存质量”的评价，并根据实际情况选作胃镜及病理学评价。五、中医临床诊治难题：目前在诊治胃脘痛方面存在的医疗难点是：1、诊治胃脘痛需要循证医学的支持，但目前较为混乱，而且何时联合西药治疗、西药干预的时机、抗焦虑抑郁治疗的人群及中医药手段等均有必要商榷。2、慢性胃炎常常伴有 HP感染，在漫长人生旅途中病情缠绵易反复，患者依从性是一个重要的难题。六、解决难点问题的思路与措施：1、是加强全国脾胃界同仁的中医药科研协作攻关，以进一步得到循证医学的支持，我们将积极参加标准临床路径研究，使中医药多靶点取得疗效问题得到有力的证明。2、是加强学习，并应取得我院脑病科医生的协作支持，针对焦虑抑郁状态的患者人群采用相应的抗焦虑抑郁的治疗方法，以获取最佳疗效，缩短疗程。