1、狼疮性肾炎 KDIGO 治疗指南作者：中山大学附属第一医院 杨琼琼 余学清 来源：中国医学论坛报 日期：2011-04-292011 年 4 月 8-12 日，第三届世界肾脏病大会（WCN）在加拿大温哥华举行。来自世界各地的 400 多位肾脏病学专家、学者作为讲者，围绕着急性肾损伤、慢性肾脏病（CKD）等 8 个专题进行了大会报告。本报特邀中山大学附属第一医院余学清教授组稿，精选出狼疮性肾炎的国际改善肾脏病预后委员会（KDIGO）治疗指南、糖尿病患者的高血压管理及遗传性肾病的全基因组关联研究 3 个专题介绍给读者。狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE ）最常见且严重的并发症，也是最常见的
2、继发性肾脏病， LN 的正确诊治对提高 SLE 患者的生存率、改善预后具重要意义。在此次 WCN 的血管炎和 LN 专场中，美国俄亥俄州立大学医学院罗维恩（Rovin） 详细介绍了 KDIGO 新推出的 LN 治疗指南。非特异性治疗在无特殊禁忌证情况下，建议所有 LN 患者均接受羟氯喹治疗（2C ）。控制血压。通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和（或）醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和蛋白摄入、控制血脂、减轻体重、纠正代谢异常（如酸中毒）等方法，进行肾脏保护治疗。不同病理类型的差异治疗方案和型 LN 的治疗激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未
3、分级）。对蛋白尿3 g/d 且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的型 LN 患者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（2D）。增殖性 LN 的治疗此类患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。初始诱导治疗疗程为 36 个月，若病情稳定且达到部分缓解（ PR）或完全缓解（CR ），则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。维持治疗疗程为 624 个月，对于 CR 患者可逐渐在 1 年内减少甚至停止治疗，而 PR 患者须继续维持治疗。初始诱导治疗推荐联合应用糖皮质激素（1A ）和免疫抑制剂 如环磷酰胺（CYC ，1B ）或霉酚酸酯（MMF，1B），治疗方案见
4、下表 。对于严重增生性肾小球肾炎快速进展至肾功能不全，常有弥漫性（50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死，考虑采用足量间断 CYC 静脉冲击治疗；欧洲低剂量 CYC 方案适用于罹患轻、中度 LN 的白人患者；对既往曾接受 CYC 治疗且累积剂量接近或超过 36 g 者，考虑使用 MMF。维持治疗推荐将小剂量糖皮质激素（10 mg/d 泼尼松或其他等量糖皮质激素）与 MMF（13 g/d）（1B）、硫唑嘌呤AZA，1.52.5 mg/（kgd）（1B）或 CNI（当不能耐受 AZA 及 MMF 时）（2C）联合使用。维持治疗的疗程为： 在 CR 后，建议维持治疗至少持续 1 年以上，而后考虑减少免
5、疫抑制剂剂量（2D）。 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑制治疗剂量增加至初始控制 LN 的剂量。 维持治疗 12 个月仍未达到 CR，在考虑转变治疗前应先进行重复肾活检（未分级）。型 LN 的治疗对于蛋白尿属非肾病综合征范围且肾功能稳定的单纯型 LN 患者，推荐使用羟氯喹、肾脏保护及控制肾外狼疮治疗（1B）。对于持续存在肾病综合征范围蛋白尿的单纯型 LN 患者，建议除肾脏保护治疗外，加用适量糖皮质激素及以下任意一种免疫抑制剂治疗，即 MMF、AZA（2D）、 CYC（2C ）或 CNI（2C ）。对于经肾活检确定为+及+型的 LN 患者，推荐治疗方案分别同和型
6、LN 患者（1C）。LN 复发与难治性 LN 的治疗对于 LN 复发患者，建议使用原治疗方案诱导缓解治疗（2B）。若重复使用原治疗方案将导致 CYC 过量，推荐使用不含 CYC 的初始治疗方案（2B）。若怀疑患者的肾脏病理分型发生了变化或不能确定肾脏病变的程度，可考虑重复肾活检（未分级）。对于经一个疗程的初始方案治疗后血肌酐和（或）尿蛋白水平仍继续升高者，可考虑重复肾活检，以鉴别病因为活动性病变还是瘢痕等慢性病变（未分级）；若为活动性 LN，换用其他初始治疗方案重新治疗（未分级）。经多种常规方案治疗后仍无效的 LN 患者，可考虑静脉注射丙种球蛋白、CNI、利妥昔单抗（2D）。妊娠期 LN 的治
7、疗未达到 CR 者要避免妊娠（ 2D）。妊娠期不能使用 CYC、MMF 、ACEI 和 ARB（1A），可继续使用羟氯喹（2B）。使用 MMF 治疗者妊娠前要改用 AZA 治疗（1B）。妊娠期出现 LN 复发，可用糖皮质激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用 AZA（1B）。已接受激素或 AZA 治疗者，妊娠期不要减少剂量并应持续使用至分娩后至少 3 个月（未分级）。妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产（2C）。5110801注：KDIGO 指南的评定等级标准1 级：我们推荐（多数患者应接受推荐的治疗方案）2 级：我们建议（不同的患者可有不同的选择，个体化建议患者选择最佳的治疗方案）未分级：根据临床普遍认识提供相应指导，无适当的证据支持。支持证据的质量评价等级分为 A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）四点击看大图
