1、平 果 中 山 医 院病程记录姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401 房 1 床 住院号：160816平 果 中 山 医 院病程记录姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401 房 1 床 住院号：16081612016 年 8 月 16 日 14 时 30 分 首次病程记录患者韦美丽，女性，53 岁。因腹痛、腹泻 1 天于 2016 年 8 月 16 日 14 时 30分自行入院。 一、病例特点： 1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。 2、患者 1 天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水 样大便 6 次，伴恶心，呕吐 6-8 次，为胃内容物及
2、水样物，无呕血及黑便。伴 头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意 识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治 疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀 ，无 发热 。 3、既往体健。未发现药物、食物 过敏史。 4、体格检查：T：37.1 0C，P：80 次/分，R ：20 次/分，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，直径约 3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻 及干湿性罗音。心率 80 次/分，律齐，无 杂 音。腹软， 脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约 7-8 次
3、/分。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：血常规：WBC 17.8109/L，N 83.9。 便常规：WBC：8-10/HPF ，无粘液及脓血。 2222 2二、初步诊断： 急性胃肠炎 三、诊断依据：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹 软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约 7-8 次/ 分。3、辅助检查：血常规：WBC 17.8109/L，N 83.9。 便常规：WBC：8-10/HPF 。 四、鉴别诊断：1、 急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺
4、炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。大多数有暴 饮暴食史，一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部 CT 明确病情。2、 急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现，但腹痛以右下腹为主，或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。 暂不支持急性 阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行相关检查明确。3、 急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无上述表现，便常 规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便培养以进一步明确。 五、诊疗计划1、解痉止痛对症处理。 3333 32、抗
5、感染、补液治疗。 2009 年 5 月 16 日 15 时 20 分 于长久主任查房患者黄亮，女性，53 岁。因因腹痛、腹泻 1 天于 2009 年 5 月 16 日 14 时 30 分自行入院。入观时脐周正中 压痛明显，无放射痛，伴有 恶心、无呕吐。于 长久主任查房指示： 根据 1、患者急性起病，有不洁饮食史，以腹痛、腹泻伴有呕吐为为主要症状，治疗后恶心、腹痛基本缓解，仍有腹泻。2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，腹软，脐周正中压 痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约 7-8 次/ 分。3、 辅助检查 ：血常规：血常规：WBC 17.810 9/L，N 83.9
6、。便常规：WBC：8-10/HPF，诊断“ 急性胃 肠炎” 明确。 须与急性胰腺炎、急性阑尾炎及细菌性痢疾相鉴别，必要时行相关 检查明确。同意目前抗炎、 对症治疗，观察病情。2009 年 4 月 22 日 16 时 40 分 孙克岩主治医师查房患者腹痛较前好转，伴有腹胀，入 观后解稀便 2 次。仍有恶心，未在呕吐，无发热。因本次起病有明确不 洁饮食史，嘱注意清淡 饮 食及液体补充，瑞一般状 态好转，无脱水貌， 继续目前治疗，观察病情。患者为中年女性，否认既往慢性肠炎病史，本次急性起病，考虑可能与机体抵抗力下降、疲 劳等因素有关，嘱卧床休息，避免受凉、合并其他感染可能。2009 年 5 月 16
7、 日 17 时 50 分 患者仍有轻度腹胀。未在恶心、呕吐，未解大便。无畏寒、发热。体格检查：复4444 4测 T：36.50C。神清，无脱水貌。腹 软，脐周压之不适，无压痛、反跳痛，肠鸣音34 次/分。患者因经济原因拒 绝行进一步检查以明确或除外 细菌性痢疾。暂继上治疗，观察病情。2009 年 5 月 16 日 18 时 10 分 出观记录患者黄亮，女性，53 岁。因腹痛、腹泻 1 天于 2009 年 5 月 16 日 14 时 30 分自行入院。入观时脐周正中压 痛，无放射痛，伴恶心、无呕吐。解水样便 2 次。体格检查：T ：37.1 0C，腹软，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣 音稍亢进，约 7-8 次/分。辅助检查：血常规：WBC 17.810 9/L，N 83.9。便常规：WBC ：8-10/HPF。诊断“急性胃肠炎”明确。入院后予以解痉、 对症、抗感染、 补液治疗。现无发热，无腹痛、腹泻，无恶 心、呕吐，有少 许腹胀。 查体：T ：36.50C。BP：119/78mmHg。神志清楚，体查合作。心肺无异常。腹软， 脐周压之不适，无压痛及反跳痛，肠鸣音 34 次/ 分。予以出观，出观诊断：急性胃 肠炎。嘱其注意清淡 饮 食，口服双歧三 联活菌片，门诊随诊。
