1、高血压脑出血外科治疗的新进展?798?文章编号 10079564I2005)08079802ChineseJournalofCoalIndustryMedicineAugust2005,Vo1.8,No.8高血压脑出血外科治疗的新进展300150 天津市,天津中医学院第二附属医院脑外科王增良关键词高血压病;脑出血;外科治疗中图分类号 R743.34 文献标识码 A高血压脑出血的病死率和致残率很高,是当前危及人类生命和健康的严重疾病之一.对高血压脑出血传统治疗观念是采取内科疗法,但疗效不满意.在 CT 问世后,高血压脑出血诊断不但迅速而且准确,还为外科手术治疗提供了重要条件.神经外科手术器械和手
2、术方法不断改进和发展亦促成了高血压脑出血手术成功率的提高.本文就近年来对高血压脑出血的手术适应证,手术方法和影响外科治疗效果的因素等方面的研究进行阐述.1 手术适应证外科手术清除血肿,解除血肿对脑组织的压迫,降低颅内压,有助于患者恢复.但是高血压脑出血常发生在高血压晚期,患者的心脑血管及肾脏等脏器已有不同程度的损伤.麻醉和手术创伤可干扰机体的生理功能,影响疗效.因此把握手术适应证是十分必要的.1994 年 Kobayashi 等提出高血压小脑出血的治疗原则:患者清醒,GCS1415 分,CT 显示血肿最大径40ram者内科治疗.cxcs13 分,血肿最大径40ram 者宜手术清除血肿.脑干反射
3、完全消失伴有弛缓性四肢瘫或全身状况差者禁忌手术.目前已被多数人接受的手术适应证大致如下 J:出血后保留一定程度的意识及神经功能,其后逐渐恶化,但脑疝表现尚不明显.说明原发性损害还有逆转的可能,病情的恶化与颅内压增高密切相关.因此,手术有可能挽救生命,应积极予以考虑.小脑出血:由于出血靠近脑干,而且在出现不可逆转恶化之前,多无明显先兆.手术是唯一有效的治疗手段.除非临床症状轻微,出血量很少(10m|)者.对出血原因诊断不清,疑为血管畸形,动脉瘤者,宜手术探查,进一步明确.手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定,理论上讲是有意义的,但在临床方面还不能完全证实.因此,在选择手术时,要想到这一点.脑
4、干出血急性期手术很少成功,如并发脑室出血,出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术.随着立体定向及 CT 引导定位技术的发展,采用血肿单纯穿刺吸引,血肿破碎吸引以及注药溶解血肿等方法.清除血肿已变得简单易行,创伤小,不须全身麻醉即可施行.因此高血压脑出血手术适应证可以放宽.2 脑出血的手术方法1)骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术:可直视下彻底清除血肿,止血可靠,迅速解除血肿对脑组织的压迫,降低颅内压.对重度脑出血采用标准大骨瓣开颅.缺点是人颅慢,出血多,需全身麻醉,创伤大.小骨窗开颅手术创伤小,步骤简便,可在局麻下较迅速入颅,能清除全部或大部分血肿.虽然术野较小但直视下止血满意.对老年或有较严重疾患
5、患者适用.小脑出血予以颅后窝骨窗开颅清除血肿.2)锥颅或钻颅血肿清除术:根据 CT 定位确定穿刺点,用颅钻钻孔或骨锥锥孔置导管抽吸颅内血肿,此方法操作简单,准确,创伤小,不需全麻,可在最短时间内进行定位穿刺,尽早死率达到 93%.射频治疗对于小肝癌的灭活效果已得到充分肯定.肿瘤直径3cm 的效果最好,对于直径4cm 采用集束针和多点穿刺也可取得一定的疗效.由于操作经验和空间定位的困难,大肝癌射频治疗容易出现三维空间漏空现象.肝组织的血液循环的散热作用,尤其是大血管的散热作用,一方面防止了热能对血管完整性的损害,另一方面则导致靠近血管肿瘤易于残留.肝组织的血液循环状态,肿瘤的组织特性和血运丰富程
6、度使散热作用具有非常个体化的特性,难以估计 J.因此,射频治疗大肝癌仍然是一个有待解决的难题.射频治疗作为一种新技术,发展迅速,与传统手术治疗相双,其适应证更广,更安全,为肝癌的治疗开辟了一条新途径,但是至今尚无统一规范的治疗方法,射频治疗的效果还需要长期的随访观察,其适应证,禁忌证,疗效等尚需深入研究.7 参考文献1McGahanJP,BrockJM,TesfukH,eta1.HepaticablationwithuseofradiofrequencyelectrocauteryintheanimalmodelJ.VaseIntervenRadio1.1992,3:291.316【2Lenc
7、loniR,GoiettlU,ArmiffottaN,eta1.Radiofrequencythermalablationoflivermetastasesqithacoofedtipefectrode;resuitsofapifotclinicaltrial【J.EurRadiol.1998,8(7):1205.1211【3刘衍民 ,吴开俊.侯东生,等.经腹腔镜多极针射频治疗晚期肝癌 21 例J.中华普通外科杂志,2002,17(4):253.2544陈夷,吴孟超 ,陈汉,等.经皮肝穿刺射频消融术对肝癌的疗效观察J.中华肿瘤杂志,2003,25(1):88.905YamanakaN,Okmo
8、to.ToyosakaA,ata1.Prognosticfactorsafterhepatectomyforhepatocellularcarcinomaunivariateandmuftivarivariateanalysis【JJ.Cancer.1990,65:11046GofdbergSN,GazeffGS,SofbiatiI,eta1.Ablationoflivertu.morsusingpercutaneousRFtherapyJ.AmJRoentgenol.1998,170:10237谢晓燕,吕明德 ,殷晓煜,等.超声引导经皮射频消融治疗肝癌的研究J.中华外科杂志,2003,41(
9、1):23.268RoseDM,AllegraDP,BostickPJ,ata1.Radiofrequencyablation;anovelprimaryandadjunctiveablativetechniqueforhepaticmalignanciesJJ.AmSurg,1999,65:1009-1014【2OO41O 一 18 收稿 2OO5 一 O519 修回中国煤炭工业医学杂志 2005 年 8 月第 8 卷第 8 期解除血肿压迫,避免或减轻脑水肿的发生,防止脑疝形成,从而降低病死率及致残率】.有人采用硅胶管作引流管;有人采用硬通道引流;现普遍采用 YI 一 1 型颅内血肿粉碎穿刺
10、针 u,缺点是血肿清除不彻底,不能直视下止血.3)立体定向血肿清除术:自 BackLund 等首次报道立体定向技术次全排空脑内血肿之后,立体定向技术得到广泛的应用,脑立体定向血肿吸除术能保证定位精确,损伤小,尤其适用于脑深部或重要功能区血肿清除.传统的脑立体定向手术术前患者头部需安装金属头架,近年来,随着计算机和微电子等技术的飞跃发展,外科机器人步人临床医学领域.利用机器人化导航及操作平台系统实施无框架立体定向手术.采用无框架立体定向手术治疗脑出血,具有减少患者安装框架的痛苦.方便术者操作.是一种定位准确,创伤较小,方便快捷,安全有效的微侵袭治疗方法.4)脑室穿刺体外引流术,血肿溶解术:原发脑
11、室出血少见,多为临近脑内血肿破人脑室所致.非手术治疗效果极差,生存率低.可行双侧脑室外引流,但有被堵管可能,近年来采用尿激酶注入脑室内溶化血凝块或加腰穿脑脊液置换,治疗重度脑室内出血均有明显疗效“.目前最常用的血肿液化剂是尿激酶,常用推荐剂量 500010O00U,68h 重复 1 次;其次是组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,推荐剂量为 13mg,68h 重复 1 次.5)神经内镜在脑内血肿清除术中的应用:2O 世纪 8O 年代以来,随着科学技术水平不断提高,内镜越来越精细,适用于颅内操作.内镜可以避免开颅进行直视下操作,借助激光微型活检钳等器械分离较韧的血凝块,彻底清除血肿,有效制止活动性出血.万
12、金中“回顾分析 338 例高血压脑出血,脑内窥镜手术病死率 2O.7%,锥颅碎吸术病死率 4O.1%,常规开颅手术病死率 49.4%.认为超早期用脑内窥镜手术治疗高血压脑出血可提高生存率.是一种安全有效治疗方法.3 影响预后的因素目前公认的因素有:意识状况:术前意识障碍越重,疗效越差.出血部位:深部出血手术疗效差,脑干出血病死率更高,而皮质下出血,壳核出血手术效果均较好.中线移位程度:中线移位越重,预后越差.出血量:出血量越多,预后越差,但还需与出血部位结合起来分析.并发症:上消化道出血,肺部感染是高血压脑出血最常见且危险的并发症,颅内感染是术后并发症,积极防治并发症可提高手术成功率.再出血:
13、术后再出血是导致病情加重与死亡的重要因素之一 .年龄:不能作为一个单独因素,必须结合并发疾病作具体分析.手术方法的选择:只有选择创伤小,疗效好,并发症少?799?的方式,预后才好.术前血压:血压200/120mmHg 并难以控制的患者手术疗效差.尽可能多的清除血肿,尽可能少的损伤正常脑组织,术后无再出血等并发症的治疗方法是未来发展方向.4 参考文献1Kobagashis,SatoA,Kageyamay.eta1.TreatmentofhypertensiveCerebllarhemoragesurgicalorconservativemanagement?J.Neumsurgerg.1994,
14、34(2):2462王忠诚.神经外科学 M.湖北:科学技术出版社,1998:686.6893宋少军.费舟 ,章翔.传统开颅与钻孔引流术治疗高血压脑出血后颅内压变化的对比J】.中国危重病急救医学,2003,15(9):5325344卢进发,吉彩苗 .王传力.标准大骨瓣开颅救治一 V 级高血压脑出血效果观察【J.人民军医,2003,46(8):442.4435高广伟,岳新灿 .张剑宁.等.大骨瓣减压救治重型高血压脑出血的体会J.中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(3):273.2736张璩义,闰干锁 ,郑玉恒,等.高血压脑出血小骨窗开颅手术治疗J. 中国微侵袭神经外科杂志,2004.9(5):
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