1、- 1 -云卫监发201250 号云南省卫生厅卫生监督局关于确定社会资本举办医疗机构级别申报工作的通知省卫生厅发证各社会资本举办医疗机构：根据卫生部办公厅关于确定社会资本举办医疗机构级别的通知（卫办医政函 2012452 号）及 云南省卫生厅转发卫生部办公厅关于确定社会资本举办医疗机构级别的通知的要求，我局负责完成省卫生厅审批的社会资本举办医院定级的具体工作。现将涉及省卫生厅发证的社会资本举办医疗机构的定级申报要求通知如下：一、申报级别的省卫生厅发证各社会资本举办医疗机构，请于 7 月 20 日上午 11:30 前，将申报资料直接报送我局卫生监督二处。二、申报材料按社会资本举办医疗机构级别确定
2、申请书中“ 提交 资 料清单” （见附件）的要求提供。三、我局将根据提交申报材料的先后顺序，组织有关工作人员到现场进行审核认定。联系人：陈铁民 攸 福联系电话：5193465 5193187- 2 -附件：社会资本举办医疗机构级别确定申请书云南省社会资本举办医疗机构级别确定申请书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章） 登 记 号(医疗机构代码 )拟申请医疗机构级别：综合医院：一级 二级 三级妇产医院：一级 二级 三级康复医院：一级 二级 三级眼科医院：一级 二级 三级美容医院：一级 二级 三级其它医院（注明专科类别: ）:一级 二级 三级联系人：联系
3、电话- 3 -填表日期 年 月 日医疗机构简况及核准登记事项医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （ 1） 集 体 经 济 经 营 （ 2） 私 营 （ 3） 中 外 合 资 合 作 （ 4） 其 他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址：医疗机构类别：诊疗科目：邮下编码 电话 传真姓名 性别男 女 姓名 性别男 女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 m2 建筑面积m2建 筑 面 积 中业 务 用 房 面 积 m2资金总计 万元 固定资
4、金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数- 4 -备注提交资料清单和保证书材料提供单位（人）：编 号 材 料 名 称 材料特征（原件或复印件、抄件）份数页数1 医疗机构级别确定申请书2 医疗机构设置批准书或省卫生厅关于同意该医院设置的相关批复3 所提供材料属实的保证书4 医疗机构执业许可证副本原件及复印件5 放射诊疗许可证副本复印件6 卫生技术人员（医师、护士、药师、技师）名单7 医师资质复印件：核准的诊疗科目至少提供1 名注册在本院的执业医师的医师执业证书复印件8 医疗机构各岗位规章制度：医疗核心制度、传染病疫情报告管理制度、医疗废物管理制度
5、、医院感染管理及消毒隔离制度等。9 卫生监督现场审查表备注：1. 以上材料均需加盖医疗机构公章；2卫生技术人员名单按“表格填写” ；3医疗核心制度：指（1）首诊负责制度、 （2）三级医师查房制度、 （3）疑难危重病例讨论制度、 （4）会诊制度、 （5）转院转科制度、 （6）危重病人抢救制度、（7）手术分级及分类管理制度与审批制度、 （8）术前讨论制度、 （9）死亡病例讨论制度、 （10）查对制度、 （11）值班与交接班制度、 （12）医疗技术准入制度、（13）病历书写与管理制度、 （14）分级护理制度、 （15）临床用血管理制度、（16）医患沟通制度。保 证 书本医疗机构向云南省卫生厅所提供的
6、申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。- 5 -法定代表人（签名） 医疗机构（公章）年 月 日 年 月 日人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医 士医 生主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂 士药 剂人 员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放 射技 术人 员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程技 术人 员研究员 副研究员 助理研究
7、员 实习研究员研 究人 员教授 副教授 讲师 助教教 学人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财 务人 员管理人员 营养师营养士 助产士康复治疗人员工人 其他人员- 6 -仪器设备情况名 称 数量 名 称 数量大型仪器设备- 7 -普 通 设 备上一年度业务工作概况门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用 率 (%)家庭病床（张） 出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入集资捐款贷款其它收入来 源（ 万 元 ）药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其它业务收入分类（ 万 元 ）人员开支基本工资 奖金补贴支出（ 万 元 ）- 8 -平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用- 1 -医院 科室卫生技术人员名单专业(选 1 种打”) 医师( 按执业证书填写)姓名 职务 职称 医师 护士 技师 药师 执业医师、助理医师（选 1 种填写）执业类别 执业范围 执业注册地点备注- 2 -统计说明：卫生技术人员此表总数为 人。其中医师共计 人，在院 人（含正在办理变更及首次注册 人） ，多点执业 人（含正在办理 人） ；护士 人（含卫生厅系统在册 人，正在办理变更 人） ；药师 人，检验士 人。
