1、RRCA Relentless Root Cause Analysis 严格根源分析,RRCA-严格根源方法的执行前提,正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是 一笔可贵的财富; 每一个问题都能告诉我们为什么它会发生， 它是怎样发生的 (任何事情都不是孤立的); 解决问题需要一种敏锐的、思路开阔的、耐心的、顽强的、坚韧不拔的持之以恒的态度; 每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极的态度是至关重要的; 各级管理人员在改进质量上都亲自、积极的参与才能取得 明显的效果 在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找到了 问题的根源 每一个问题都必须迅速得到解决,疏忽问题与“10倍”的原
2、则,缺陷发现的位置,公司 成本,对公司 的负面 影响,自己的 工序中,非常 小,下一 工序中,稍微 延迟,流程 结束时,返工 重新安排工作进度,完工 检验时,重大返工 交付期延迟 额外的检验,客户处,保修费用 管理费用 信誉下降市场份额丢失,随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增,在采取行动前必须澄清 “真正”的问题所在,救命! 我陷在泥里了!,不要怕!.我们都来了!,不使用数据分析来找出“真正的问题”所在, 我们要承担如下的后果： 解决错误问题 “快速解决” 客户不满意 资源浪费 与日俱增的烦恼 永远没有真正地解决问题 产生更多的问题,在采取行动前必须澄清 “真正”的问题所在（续）,RRC
3、A解决问题的四个 关键要素: D.I.V.E.,D efine the problem 定义问题I nvestigate the problem 调查问题 V erify the root cause 查证根本原因 E nsure a mistake proof solution is achieved and implemented 保形成一个预防错误的解决方案并加 以实施,迹象,迹象,迹象,根本原因,RRCA所使用的工具,头脑风暴法（集思广益） 影响力（推动/阻碍）分析,组成工作小组 5 个“为什么”,柱状图(直方图) 帕雷托图 方案选择图,提名小组技能,归类板 方案选择图,金点子工厂,数
4、据及行动优先分级,行动计划,因果关系图 散布图 失效模式和 结果分析 事件树分析 影响力分析 数据收集指南 关键“X” (统计工程),核对表 运行表 QCPC 归类板 功能分析 控制图 过程分析,寻找模型及相应的关系,调查结果,团体主意,提名小组技能,过程分析,根源测试,头脑风暴法的原则与步骤,明确地定义问题 收集主意 记录主意 鼓励畅所欲言 不进行决断 (赞成或反对) 阐明和融合 分别阐明每个主意 排列优先次序 确定最佳的能满足需要的主意,收集尽可能多的主意 一次一个主意 不批评 不讨论 基于其他主意发散性思维 记录主意 按顺序依次进行机会均等 顺利通过,成功的关键,对所有发生的问题追根究底
5、 不要轻易放弃, 直到找出经得起检测和 推敲的原因并加以解决 不断问 “为什么，为什么，为什么?”， 直到你知道流程发生故障的主要因素 询问行家和此过程的使用者 获得外援 中立的不偏不倚 更客观的 在寻求问题答案时要执著,主观臆断 使用头脑风暴法时应意识到: 你不可能考虑到所有可能存在的根本原因 个人偏见在开始前已知道答案 让数据帮你得出客观的结论 如可能，请多做几次检测 不要将“人为失误”作为问题根源的借口,防止失败的陷阱,画鱼骨图,“5个为什么”分析,收集数据分析,控制,根本原因测试,“影响力”分析,如果问题较复杂,如果问题较简单,“5个为什么”分析,控制,根本原因测试,D,I,I,I,I
6、,V,E,确定问题,确定问题,RRCA流程图,建立因果关系图,制造类流程的分类Machine 机器 = 各类设备Methods 方法 = 流程是通过怎样的方法完成的Material 材料 = 原材料和供应情况Manpower 人员 = 人的因素Measurement 测量 = 数据采集的工具和技能Environment 环境 = 周围条件、文化差异、气候,业务流程的分类Policies 政策 = 公司层面的规定和指引Procedure 流程的步骤 = 流程是通过怎样的方法完成的Plan 设备支持 =各类设备，区域和布局Peple 人员 = 人的因素Measurement 测量 = 数据采集的工
7、具和技能Environment 环境 = 周围条件、文化差异、气候,用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别 对每一个原因都问一个, “为什么会发生?”,原因,为什么,分析一下结果, 哪些原因重复出现? 作为一个团队, 订出三五个主要原因 决定哪些原因需要用数据来验证,问题描述,Measurements,Materials,Men & Women,Methods,Environment,Machines,建立因果关系图（续）,材料,机器,人员,方法,电源中断,坏磁盘,磁盘丢失,磁盘类型不符合,没有鼠标,插入的磁盘出错,指令出错,没有按照指令行事,不能迅速答复问题,图像板不
8、兼容,环境,操作指令不清楚,没有足够的内存,硬盘损坏,颠倒,倒向,因果关系图的例子,不能在PC机 上安装软件,因果关系图的例子,因果关系图的例子,溜肉片嚼不烂,不认真,人,机,法,料,技术水平低,未培训,第一次做,炉温低,火力不足,火开的小,肉质不好,肉中有筋,火候不好,油不热,炒时间长,量大,未用淀粉,刀工不好,竖丝切肉,因果关系图的例子,树图系统图（一）,原理：,研究对象是一个系统，是某个质量问题与组成要素之间的关系，图形特征象大树一样，“层层包容”，因此可以系统的把某个问题分解成许多组成要素，显示相互之间的逻辑和顺序关系。通过对系统的描述，展示事物的面貌，探求达到目的最适宜的方法,1、自
9、上而下型（宝塔树型图）,树图系统图（二）,2、自左向右型（侧向展开型）,主题 主要类别 组成要素 子要素,说明：左上方框表示某一主题，用简单明确的语言表示,向右、向下的方框，表示各层次的组成要求,应用：用于表示某一主题与其组成要素之间的关系,树图系统图（三）,使用程序：,清楚的、简要的阐明将要研究的主题,确定该主题的主要类别及组成要素,绘制树图 主题在左边（上面）框内因素向右按层展开，用短线连接,完善系统,用于目的手段型时，评价最后一层手段的经济性及可行性以决定取舍,绘制正式树图,树图用于因果分析时，一般情况下是单目标的。如果用于多目标因果分析时，目标不宜太多，一般不超过二个。,产品合格证问题
10、,型式试验报告上件号， 产品合格证上件号， 安全部件上件号不一致，导致工地政府验收不通过。,型式试验报告,安全部件,产品合格证,OTIS件号,供应商件号,OTIS旧件号,OTIS件号,供应商件号,OTIS件号,三者必须一致，才能通过验收,OTIS型号,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,2005-11-14,产品合格证问题,型式试验报告上为OTIS型号,因为认证时只考虑产品的覆盖性，但没考虑应用有效性,因为认证过程中缺少与相关方的沟通,原流程缺少相关内容,OEC,在T-director 中提CR,CRRT 上评估,措施：CRRT常规会议中增加评估型式试验报告的有效性，并由质量部确认。,措施
11、：Passport中，评估部件认证报告的有效性，并由质量部确认。,SIT,CRRT成员：质量，CCE，SIT，市场，IBD，OEC，采购，安全，维修，PIC，CE，安装，工艺，销售,产品合格证问题,型式试验报告上为供应商件号,因为型式试验报告证书由供应商提供，没有考虑OTIS现场使用有效性；,措施： 在采购协议中，增加要求：供应商提供的型式试验报告中，必须包括OTIS件号。,采购协议/项目合同中没有对供应商提出明确要求：型式试验报告中要提供OTIS件号；,产品合格证问题,型式试验报告上是旧OTIS件号？,措施： 在PC申请单中，在PC更改所影响的技术文件中增加型式试验报告选项,PC更改时，没有
12、通知质量部更新型式试验报告,PC申请单中，PC更改所影响的技术文件中不包括型式试验报告,产品合格证问题,安全部件上为供应商件号,因为供应商按各自编号标识，没有考虑OTIS现场使用有效性,措施： 在采购协议中，增加要求：供应商提供产品时，必须在部件上标识OTIS件号。,采购协议/项目合同中没有对供应商提出明确要求：型式试验报告中要提供OTIS件号；,关联图（一）,原理：,用于解决：,图形：,采用逻辑关系，理清复杂问题，整理语言文字资料的一种方法。,关系复杂、因素之间有相互关联的原因与结果或目的与手段等单一或多个问题的图示技术。,1、中央集中型把分析的问题放在图的中央位置，把同“问题”发生关联的因
13、素逐层排列在其周围。,2、单侧汇集型：把要分析的问题放在右（或左）侧，与其发生关系的因素从右（左）向左（右）逐层排列。,注意事项：,1、单目标可作因果分析的一般不用关联图,2、图中一定有若干相互关联的因素,3、要因必须出自末端因素并明确表示,关联图实例,识别规则： 问题：箭头只进不出，末端因素：箭头只出不进,平面度超差,工作点误差,操作不熟练,原材料扭曲 度超差,桁架需分 段焊接,工装无法保证 单片加工精度,工装平面度定 位调整不当,桁架分段加 工后收缩,上平台需预 先合焊成型,工装长度不能满 足513加工要求,桁架水平有误,工装导轨变形,工装定位点与单 片定位点不对应,焊接后产生 硬力变形,
14、操作技能 不达标,上平台定位 车宽度变形,工装上平台 缺少支撑,4.5平地加长后 工装调整误差,桁架加长后 调整误差,单片局部 定位误差,关联图实例,5个为什么 5 “Why”（相对简单的问题）,一种可以 透过迹象 而发现 “根本原因” 的提问技巧,问题 为什么?整改行为,车库中的漏气轮胎 车库地板上有钉子,5 个为什么 5 “Why”的例子,常规的解决问题的方法,扫掉钉子,问题 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么?,车库中的漏气轮胎 车库地板上有钉子（钉子哪来的） 架子上的装钉子的盒子裂开了（为什么盒子裂了） 盒子湿掉了 有水从车库房顶上的洞中漏进来（车库房顶上有漏洞， 下雨就漏
15、水） 最近经常下雨,ACE中“5个为什么”- 解决问题的方法,最后答案无法控制 返回到前一个问题答案!,5 个为什么 5 “Why”的例子,根本原因的说明是否能确定过程中的元素? 是! 根本原因是可控制的吗? 是! 你可能会因为多一次“为什么”而得到另一个可控制的根本原因吗? 不! 我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗? 是! 如果我们纠正/改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发生吗? 是! 我们是否已确定了问题的根本原因? 是! 你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程? 是!,根本原因测试-你是否已经找到了根本原因,面临问题：工地经常发生ERU电路板接线错误烧
16、毁整个 电路板的情况根源分析：接线指示不很清楚，工人容易误解导致接线错误紧急纠正： 在工厂里拆去第14针 差错预防： 改变布线图,成功实例 :,烧坏的自动安全电路板,烧毁的电路 板,五个为什么方法,第一个为什么： 为什么ERU电路板时常被烧坏 第二个为什么: 地线必须连接在GND双头螺栓上, 但经常被错接在 J1 连接器的第14针上 第三个为什么： 维修工按照常规接地导致接线错误 第四个为什么： 无特别指示说明ERU电路板14针不能用于接地 第五个为什么： 接线指示不清楚,ERU电路板时常被烧坏,工厂立即拆去J1 连接器的第14针 ,创建0309协约是为了拆除 ERU 电路板上的第14针,之前
17、,烧坏部分,拆去第14针,之后,烧坏的自动安全电路板,The Titanic,5个为什么,Problem: Titanic Sunk - 1,571 People Died Why ? Titanic Hit Iceberg 为什么泰坦尼克撞击冰山 Why ? - going too fast 开得太快 - No binoculars 没有高倍望远镜 - Too late warning 报警太晚 Why? - Not following Safety Procedures 没有按照安全操作规程操作 Why ? - Safety not a management priority 安全管理没有
18、优先权 Why ? - No prior accidents 以前没有过类似事故,美国首都华盛顿有一幢杰斐逊大楼。大楼管理者发现他们的大楼的表面墙皮虽然没用多久，但是显得斑驳不堪。一开始，他们以为是酸雨，可是其它的大楼并没有发生同样的情况。于是，他们找来了专家查找原因。,1.为什么大楼的墙皮会出现驳落的现象?,-关上窗户或拉上窗帘。,-是清洁工经常用带腐蚀的清洗液擦拭墙面所至；,2.为什么要用带腐蚀的的清洗液?,-因为上面全是鸟粪，一般的清洗液难以清洗；,3.为什么会有那么多鸟粪?,-因为大楼墙面周围有很多小虫，大量的小鸟前来捕食；,4.为什么大楼周围有那么多小虫?,-因为墙面上有很多更小的浮
19、游小虫?,5.为什么会有那么多小浮游小虫?,-因为大楼墙面附近阳光非常充足，墙面温度高， 非常适合这种喜欢温暖环境的小虫生长；,6.为什么大楼墙面的阳光如此充足?,-大楼的工作人员喜欢开窗户，将阳光反射在墙面上。,怎么解决？,5个为什么,问了6个为什么 才找到根源,RRCA 工具,对问题集体讨论原因并创建下列分析图对根本原因进行现场测试,决定首要原因,第1层原因,为什么（第2层原因）,问题 描述,测量 Measurements,原材料 Materials,人 Men & Women,方法 Methods,环境 Environment,机器 Machines,第3层原因,一个复杂的问题,因果图,系统图,一个复杂的问题,两个复杂的且相关的问题,一个简单的问题,对于简单问题，使用五个为什么,找到根本原因,RRCA 工具,5个为什么,关联图,RRCA分享经验,与大家分享你认为在工作中运用RRCA解决问题成功例子！,
