1、 - 1 -当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症或真菌血症（统称血流感染），并可感染血管外组织, 临床上应该进行急症处理,应尽快采集血液进行培养。资料显示，菌血症或真菌血症发病率近 10 年来持续增加，2007 年美国共报告菌血症发生 66 万例 1，在各种感染中居首位，且死亡率高（20%50%）。血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、 识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法。血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。1.标本的采集和运送1.1 总体要求1.1.1 血培养的临床指征：
2、 患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：发热（ 38 ）或低温（ 36 ），以 间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热；寒 战； 白细胞增多（10.0 109/ L，特别是有“ 核左移”时）；粒 细胞减少（ 20/分或 CO2分压32mmHg）；以及肝脾肿大；关节疼痛；C 反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。对新生儿可疑菌血症,还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。1.1.2 血培养的标本采集时机：只要怀疑患者有血流感染的可能，在考虑使用抗菌药物之前，都应立即采
3、集血培养标本。若患者已行抗菌药 物治疗， 则应选择含有抗菌 药物吸附物的培养瓶，并在下一次抗菌药物应用前采血培养。细菌通常在寒战和发烧前 1 小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。- 2 -1.1.3 血培养的次数：要求：对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时或短时间间隔（10 分钟内）从不同部位（如双臂）采集 23 套血培养标本，做到“ 双瓶双侧”。如有必要，可同 时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。在采集血培养后的 2 至 5 天内，不需要重复采集血培养只有在疑似感染性心内膜炎或导管相关性感染患者的连续性菌血症时在不同时间点采血才有必要。婴幼儿患者，需要同
4、时采集 2 次(不同部位)血培养标本。说明：以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养组合。所谓“ 双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养 2研究表明 3，只做 1 套血培养，病原菌的检出率仅为 65%，两套血培养 为 80%，三套血培养为 96%。单瓶或单 套血培养不仅检出率不高，而且难以区分污染导致的假阳性，结果很 难做出临床解释 ，应该坚决予以废除。在抗菌药物治疗开始后的 2 至 5 天内，血液中的细菌不会立即清除。一般菌血症或真菌血症的患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养或者连续监
5、测血培养。但有两个例外：一是细 菌性心内膜炎患者， 对于其菌血症或真菌血症是否被清除，连续血培养可被用于评估和指导治疗；二是与感染性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌血症，对其阳性血培养的 48 至 96 小时追踪可以很好地预测复杂的金黄色葡萄球菌血症 5。1.1.4 血培养的采血量：要求：成年患者推荐的采血量为 2030ml, 每套不少于 10ml，每瓶不少于 5ml。婴幼儿患者推荐的采血量应少于患儿总血容量的 1%，每瓶不少于 2ml。对于采用成品血培养瓶的实验室，必须按照血培养瓶生产厂家的建议，采集足够的血液标本。说明：血培养采血量是影响病原菌检出率的最重要的可变因素 3，4，6，7。一般情况
6、下，成人菌血症患者外周血中细菌浓度为 110CFU/ml，成人血培养采血量在- 3 -230ml 之间时，病原菌检出率与采血量成正比例增长 3，4，7。儿童患者同 样有数据表明检出率与血培养的采血量成正相关 8，但由于儿童患者血液中病原菌浓度较高，一般约为成人血流感染病原菌浓度的 10 倍，血培养标本量无需等同于成人。但是，儿童也可能发生低水平的菌血症，血培养采血量要根据患儿的血容量和年龄确定。1.1.5 血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配要求：以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。当采血量不够推荐的采血量时， 应首先满足需氧瓶，剩余标本再接种入厌氧瓶。说明：采用一个需氧瓶
7、和一个厌氧瓶的血培养组合与采用 2 个需氧瓶的组合相比，可检 出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌 9。真菌和 严格的需氧菌（如假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌）几乎全部只能从需氧瓶中分离到。1.2 血培养标本的采集1.2.1 皮肤消毒与防止血培养污染要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂，碘酊的作用时间不能少于 30 秒，碘伏的作用时间则需要 1.52 分钟。说明：碘酊与洗必泰的效果大体相当。洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此在静脉穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于 2 个月的婴儿皮肤的消毒。对年 龄小于 2 个月的新生儿，需使用 70%的异丙基乙醇进行皮肤消
8、毒。消毒 剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果。1.2.2 标本采集部位要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。说明：不建议采集动脉血，其诊断价值不高，且增加了抽血污染的机会。尽量避免从静脉留置导管采血培养，因其常伴有高污染率 10，11，12。如果必 须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读（参见 3.4导管相关血流感染）。1.2.3 减少血培养污染的注意事项- 4 -要求：采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用 70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格按照 1.2.1 所述皮肤消毒方法操作，
9、并等待足够消毒时间。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触待穿刺部位，除非带有无菌手套。 不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是3% 13。研究表明，经过专门培训的熟练抽血者采集血培养的污染率为 3%，而未经培训的住院医生和护士污染率则达 11%。因此对临 床护士就血培养标本采集进行专门的、严格的培训是非常必要的。1.3 血培养标本的运送要求：采血后应该立即送检。如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏。 标本接种到培养瓶后,需轻轻颠倒混匀以防血液凝固。说明：血培养瓶在接种前、接种后均不得冷藏或冷冻，否则会导致
10、某些病原微生物死亡。接种后的培养瓶最好立即送到实验室，最 迟 不能超过 2 小时。自 动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理,还是应该尽量减少延迟上机时间，否则可能导致检测时间延长甚至假阴性结果。1.4 血培养标本的拒收标准、遇到下列血培养标本应拒收并且要求重新采集标本：1.血培养瓶上贴的标签错误或未贴标签。2.血培养瓶渗漏、破裂或明显污染。3.血液凝固。1.5 培养基的选择推荐使用商品化的血培养瓶。说明：使用添加抗菌药物吸附剂(如树脂或活性碳颗粒)的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，特别是能提高葡萄球菌和真菌的检出率14，但同 时也会增加污染菌的 检出。-
11、 5 -1.6 血培养的培养周期要求：传统手工血培养方法一般孵育 7 天。自动化血培养系统的标准血培养周期为 5 天。 5 天后阴性血培养 标本无需常规进行转种。说明：自动化血培养系统的标准血培养周期为 5 天，包括布鲁杆菌、流感嗜血杆菌、放线 杆菌、心杆菌、侵 蚀艾肯菌、金杆菌以及营养变异链球菌等的培养周期都是5 天 15。对怀疑为感染性心内膜炎患者的血培养也不必延长培养时间。有研究表明，自动化血培养系统一般能在 34 天内检出 95%97%的有临床价值的细菌和真菌，但目前仍然推荐 5 天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间。2. 几种特殊要求的血培养2.1 分枝杆菌血培养要求：必须用特殊
12、的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养都必须孵育至少 4 周。培养温度为 2530。说明：虽然分枝杆菌并不需要特别复杂营养的微生物，但是为了更好地从血标本中分离出分枝杆菌，需要在肉汤培养基中补充脂肪酸（如油酸）、白蛋白和二氧化碳。一些分枝杆菌菌种（如日内瓦分枝杆菌、嗜血分枝杆菌）还需要分枝菌素、血红素、血红蛋白或枸橼酸铁铵这样的添加剂。快速生长的分枝杆菌（如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、 产粘液分枝杆菌等）所致菌血症则大多与长时间留置静脉导管污染有关 16。2.2导管相关的血流感染（CRBSI）据估计，美国每年发生超过 25 万例的 CRBSI，病死率达 1225%。目前国内 还没有相关
13、的统计资料，但随着长期留置导管患者人数激增，CRBSI 会越来越严重。 CRBSI发生的危险因素包括：导管类型（中心静脉导管，外周导管）、导管放置时间及部位。虽然 CRBSI发生比较频繁，但目前还缺乏诊断 CRBSI 的金标准，诊断往往比较困难。临床上在留置导管部位常常没有炎症表现，只有一些非特异的临床症状提示可能存在菌血症。临床微生物实验室有一些诊断此类感染的方法，比如导管片段的定量、半定量培养；经外周静脉采血和经导管采血培养结果比对；经外周静脉采血和经导管采- 6 -血定量培养，比较经外周静脉采血和经导管采血培养阳性报警时间的差异等 18，但还没有明确的结论表明哪种方法最好。为避免不必要的
14、导管拆除，可以尝试导管保留在原位的 CRBSI诊断方法。正确地区分 CRBSI 与皮肤污染、微生物仅在导管上定植以及其他来源感染有重大临床价值。2.3.1 短期外周导管要求：通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。无菌操作拔出导管并用 Maki 半定量方法 19培养。说明：Maki 半定量法是先用 75%酒精清洁导管周围皮肤，然后无菌移动导管，剪取导管末端 5cm 置于无菌容器中，立即送至实验室（为防止干燥，常规培养送检时间不得超过 15min，4保存不得超过 2 小时）。 实验室人员用无菌镊子将导管在血琼脂平板上交叉滚动 4 次，然后弃之，将接种后的培养基置 CO2孵箱 35过夜培
15、养，平板上菌落数不少于 15 个为阳性。培养结果的解释：a 如果一套或多套血培养阳性，导管片段培养也是阳性（半定量15 个菌落），并且为同一种菌：提示导管相关血流感染（CRBSI）。b 如果一套或多套血培养阳性，而 导管片段培养阴性：不能确定为 CRBSI；但如果培养出的是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，而且能排除其他来源的感染，则提示CRBSI。c 如果血培养阴性，而导管片段培养阳性，提示是微生物在 导管表面定植而非CRBSI。d 如果血培养阴性，导管片段培养也是阴性，则不可能是 CRBSI。2.3.2 中心静脉导管及静脉留置口（VAP）有两种方法，其中方法一适用于想保留导管的患者，如果已经决定
16、要拔除导管，则方法二更合适。方法一：对疑似 CRBSI 的患者至少需要采集两套血培养，其中至少一套标本来自外周静脉（注意做好标记），另一套血培养标本需同时或短时间间隔内从导管口或- 7 -VAP 隔膜无菌操作采集（注意做好标记）。培养结果的解释：a 如果两套血培养均阳性，通过菌种鉴定和药敏试验结果比对确定为同一株微生物，并且缺乏其他感染的证据，提示 为 CRBSI b 如果两套血培养均为 阳性，来自导管的血培养的细菌数量（CFU/ml）是外周静脉血培养的 5 倍以上，并且缺乏其他感染的证据，提示可能为 CRBSI(适用于手工定量血培养系统，比如裂解-离心 浓缩法) 。c 如果仅有导管的血培养
17、为阳性：不能确定为 CRBSI，提示为导管定植菌或标本采集过程中的 污 染菌。d 如果仅有来自外周静脉的血培养 为阳性，不能确定 为 CRBSI，但是如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，并且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CRBSI。确定为 CRBSI还需要定量或半定量 导管片段培养出相同微生物。e 如果两套血培养均为阴性，则不会是 CRBSI 方法二：通过独立的外周静脉穿刺无菌采集两套血培养；拔出可疑导管，剪取5cm 的导管远端的片段送实验室进行 Makis 半定量培养或振荡/超声后定量培养。培养结果的解释：a 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末端培养阳性，而且通过菌种鉴定和药
18、敏试验结果比对 确定为同一株微生物， 则很可能是 CRBSI 。b 如果一套或多套血培养阳性，而 导管末端培养为阴性，如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，并且缺乏其他感染的证据，则提示可能为 CRBSI。确定为 CRBSI还需其他结果支持。c 如果血培养阴性而导管末端培养阳性，提示为导管定植菌，不是 CRBSI。d 如果血培养和导管末端培养均为阴性，则不会是 CRBSI。2.4 感染性细菌性心内膜炎血培养结果对感染性心内膜炎的诊断和治疗非常重要。如果采用较理想的血培养技术， 90%以上感染性心内膜炎患者能 获得阳性血培养结果。以下为适用于感染性- 8 -心内膜炎诊断的特殊规定。2.
19、4.1 血培养的采集时机对于可能的心内膜炎患者，起始采集 3 套血培养，如果在 24 小时仍报告为阴性，则继续连续采集 2 套血培养，一共采集 5 套血培养。a 急性感染性心内膜炎：要求：在经验性抗生素治疗前 30min 之内采血培养（12 小时内操作完毕）。说明：对于疑似或已知高毒力病原菌（如金黄色葡萄球菌）所致感染性心内膜炎患者，需要在第一时间立即采血培养以避免治疗上不必要的延误。b 亚急性感染性心内膜炎：要求：每隔 15min 左右收集血液，采集数套血培养。说明：适当的时间间隔有助于证明为持续性菌血症，尤其是当心电图正常或模棱两可时具有更高的临床价值。对疑似亚急性感染性心内膜炎的患者，不
20、一定必须在经验性抗生素治疗前采血培养，对这 些患者，尝试确定微生物学诊断更为重要。由于大多数感染性心内膜炎患者菌血症持续存在，使血培养的时间选择相对不是那么重要。2.4.2 需要的血培养数量要求：先采集 3 套血培养。如果这些血培养在 24 小时内均为阴性，则需再采集 2套血培养，总共需采集 5 套血培养。说明：不同患者最合适的血培养数量可以有所不同，但很清楚，只有一个血培养是一定不够的。当采集多套血培养时，皮肤菌群常能导致某个血培养阳性。多套血培养有助于临床医生和实验室从真正的阳性血培养中正确区分由于皮肤污染导致的假阳性。另外，增加血培养数量相应增加了血培养的采血量，而采血量的增加是提高血培
21、养病原微生物分离率最重要的独立因素。单个血培养既不能证明持续性菌血症，也无助于区分污染还是真正的菌血症，并且血培养的标本量不够而导致分离率的下降。2.4.3 需要的培养瓶要求：使用成套血培养瓶（一个需氧瓶和一个厌氧瓶）。对已经接受抗菌药物治疗- 9 -的患者，需使用能拮抗或中和抗菌药物抑制作用的血培养瓶（比如有活性炭颗粒或树脂颗粒的血培养瓶）。说明：使用成套血培养瓶能提高某些厌氧菌（比如链球菌，尤其是营养变异链球菌）的检出率。临床上疑似感染性心内膜炎的患者经常已经接受抗菌药物治疗，这是此类患者血培养假阴性的独立的最常见的原因。为了克服这些抗菌药物对病原菌生长的抑制作用，使用能拮抗或中和这 种抑
22、制作用的血培养瓶（比如有活性炭颗粒或树脂颗粒的血培养瓶）非常必要。造成感染性心内膜炎“ 培养阴性 ”的另一个可能原因是由于所 谓的“营养变异链球菌”（NVS）存在，它们生长需要维生素 B6 或半胱氨酸。目前商品化血培养瓶中都已 经添加了这些物质。如果血培养瓶转种时发现有链状排列的革兰阳性球菌，符合链球菌的特征，但在羊血琼脂平板上不生长， 则可能存在营 养变异链球菌。据估 计，56%的心内膜炎患者存在营养变异链球菌 20。2.4.4 血培养所需孵育时间要求：全自动血培养系统的孵育时间为 5 天。如果所有 5 套血培养结果均为阴性，但临床仍怀疑为感染性心内膜炎，则需从所有培养瓶中抽取培养液转种巧克
23、力琼脂平板，并涂片染色镜检。说明：对疑似感染性心内膜炎患者的血培养，全自动血培养系统的检测周期也是 5 天。以前曾要求对某些 导致感染性心内膜炎的苛养菌至少需要孵育两周，但随着检测技术及培养基配方的持续改进已经不再需要这么长时间。3. 血培养结果的报告方式血培养无论是阴性还是阳性结果,都对患者的诊断和治疗非常重要!尤其是血培养的阳性结果要纳入危机值报告的范畴，建立专门的危机值报告制度，详细记录包括患者信息、标本送检时间、种类及数量、系 统阳性报 警时间、涂片染色结果以及报告人和告知人等内容，临床科室也应有相应记录。建议在已建立实验室信息管理系统（LIS）的医院,应将血培养的情况及时发送到- 1
24、0 -网上，让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况。至少应包括如下内容：a 实验室已接到申请，但尚未收到标本b 标本已收到,血培养的数量及检测项目c 正在检测中，尚无结果d 24 小时无生长e 48 小时无生长f 系统已阳性报警,阳性报警时间及直接涂片染色镜检结果g 过夜培养后初步鉴定结果h 最终鉴定及药敏试验结果3.1 阳性血培养的分级报告制度3.1.1 初步报告要求:血培养阳性报警后，应立即抽取培养液进行涂片、革兰染色、 显微镜镜检，并将结果向临床主管医生进行紧急口头(电话)报告。有条件的要在 4 小时之内将数据录入 LIS 系统。说明:口头报告包含以下内容，并填写专用危机值报告登记本：a
25、 患者基本信息b标本种类、数量及送检时间c 系统阳性报警时间（可作为污染菌鉴别的因素之一）d 报告的时间（临床医生或者护士接到该报告的时间）e 革兰染色镜检结果。有 经验的实验室工作人员可根据细菌染色及形态特点，在有把握的情况下，可提出倾 向性报告，如疑似某种或某 类细菌，以便 临床能尽早针对性选择合适抗菌药物。f实验室报告者全名(或工号)g 接听电话的临床医生或护士全名（或工号）3.1.2 二级报告要求：阳性报警的血培养转种培养基培养 1618 小时后，观察培养基上菌落形态、- 11 -革兰染色后菌体形态以及某些试验结果，尽可能通知临床初步鉴定结果和某些耐药特征。有条件的要在 4 小时之内将
26、数据录入 LIS 系统。说明：直接药敏试验可以在有条件的医院先开展。某些试验如触酶、氧化酶、血浆凝固酶、链球菌分群、MRSA 胶乳凝集、-内酰胺酶等有助于初步鉴定菌种和确定某些菌种的特征性耐药情况。如发生二级报告结果与初级报告不相符的情况，需仔细查找、分析原因，并尽快与临床沟通，填写临床告知 单，注明 变更的内容。3.1.3 最终（书面）报告要求：报告最终菌种鉴定及药敏试验结果。有条件的要在 4 小时之内将数据录入 LIS 系统。说明：最终报告中应包括初步报告内容。如发生最终报告结果与初级报告、二级报告不相符的情况，需仔细查 找、分析原因，并尽快与 临床沟通，填写临床告知单，注明变更的内容。3
27、.2 其他报告和记录要求：标本被拒收时，需即刻通知临床立即重新采血，并记录在案。其他需 临床注意的事项，如本次采血量不足、标本转运时间过长 、标本采集份数不够等信息也要及时与临床沟通，并记录在案。4. 血培养的污染问题及其鉴别要求：为了将血培养污染最小化，每个实验室必须具有以下措施：a 注重血培养标本采集技术的培训提高，减少污染的发生；b 采集合适的血培养套数以便有效检出病原微生物，并能正确区分血培养污染；c 结合医院血培养开展状况，建立能客 观、准确评估血培养阳性菌株是病原菌还是污染菌的标准化程序。血培养污染的鉴别：a 48 小时内仅有这一瓶血培养，则实验室人员需调取患者资料并与临床医生讨论
28、可能的临床价值：病原菌/污染菌/不能确定。除非临床要求，不做药敏试验。- 12 -b 48 小时内还有另一套或另一瓶血培养，但 结果为阴性，则作为污染菌通知临床，除非临床要求，不做药敏试验。c 48 小时内还有另一套或另一瓶血培养， 结果为阳性，如果鉴定结果均为草绿色链球菌， 则认为是病原菌，做药敏试验并将结果报 告临床；如果鉴定结果均为同一种其他潜在污染菌，则其临 床意义不能确定，需与 临 床医生讨论其可能的临床价值：病原菌/污染菌/不能确定。除非临床要求，不做 药敏 试验。说明：污染导致的血培养假阳性是一个较为普遍的问题，即使采用最好的血培养标本采集方法也很难将污染率降至 2%以下 15。
29、血培养假阳性结果将导致不必要的抗生素治疗，延长住院时间，增加患者负担和细菌耐药性的选择性压力。准确辨 别污染能极大减少相应的花费，并有利于降低以后的污染率。但就目前来说，判断血培养 污染的金标准并不存在，比如凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）既是最常见的污染菌，也是现在常见的菌血症病原菌之一，其临床意义的判定仍是一个世界性难题，需要临床医生和实验室人员相互沟通，综合分析。血培养 污染的鉴别主要依靠以下几个方面：微生物鉴定、阳性检出时间、重复培养结果以及临床特征等 21。微生物菌种鉴定对判断血培养污染的价值：当分离出的微生物为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及其他肠杆菌科细 菌、 铜绿假单胞
30、菌、白色假丝酵母菌时， 90%以上是血流感染病原菌。分离出化 脓性 链球菌、无乳 链球菌、产单核李斯特菌、脑 膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌、其它假丝酵母菌和新型隐球菌时污染的可能性更低。相反，棒状杆菌、微球菌、气球菌、芽胞杆菌、丙酸杆菌、草绿 色链球菌和凝固酶 阴性葡萄球菌等很少是菌血症的病原菌。血培养阳性瓶数量对判断血培养污染的价值：心内膜炎或血流感染患者所有或大部分血培养瓶为阳性，相反，血培养污染经常只有一瓶为阳性， 这是血培养操作指南中推荐血培养应两套四瓶（双瓶双侧）的一个重要原因。可以用以下公式解释两份以上血培养的临床价值：如果一所医院血培养的污染率为 3%，则某患
31、者两个血培养（不同部位采血）均为阳性且污染同一种细菌的可能性为 0.09%（3% X 3%）。鉴别血培养污染的另一个工具是系统阳性报警时间 TTD（Time to Detection），- 13 -前提是病原菌被检测生长的时间要早于污染菌，但实际上两者之间存在交叉，尤其是随着全自动血培养系统的应用，污染菌检测生长时间变短，病原菌与污染菌 TTD 的差别变得更窄，其鉴别价值也就变得更加模糊。总之，目前血培养污染的判断仍缺少独立的金标准，只有通过临床医护人员与实验室的不断沟通，才能一方面减少将污染菌当作病原菌的机率，另一方面也宣传了正确的血培养采集、处理方法，进一步减少了污染发生的可能，形成良性循
32、环，才能最大限度的减少血培养污染的发生及其对临床诊治的干扰。5. 血培养的质量控制5.1 血培养分析前质量控制包括：病人评估、检测项目的选择和申请、 样本采集、样本运送、样本接收和处理。5.1.1 病人评估要求：定期统计以下数据，作为质量评估（QA）指标：a 按照推荐血培养采集数量采血培养的患者所占比例。b 超过推荐血培养采集数量采血培养的患者所占比例。说明：一方面，血培养能为患者的诊疗提供关键信息，有十分重要的临床价值；另一方面，血培养的污染问题难 以完全解决，部分低危险患者的假阳性血培养结果将产生不利影响。因此要把握血培养的指征，保证血培养的 质量，正确分析其 临床价值。推荐一段时间内采血
33、培养 23 套，如果 4872 小时后均未阳性报警，则可采集另外23 套血培养。不建议把血培养作为疗效监测指标每日采血培养。5.1.2 血培养标准操作规程(SOP)的制定和培训要求：实验室应与临床医护人员共同制定血培养的 SOP 文件，并持续培训，以确保临床医护人员能正确应用、采集、保存、运送血培养。血培养标准操作规程应包括: 采血指征；采血时机；采血标准流程，包括采血部位、皮肤消毒方法、预防污染措施、采血次数与采血量等内容；标本的保存、运送要求；血培养结果报告及其临床价值分析规则等。- 14 -5.1.3样本采集要求：实验室应制定血培养标本采集指南，并为采血者提供培训。定期统计以下数据，作为
34、 QA 指标：a 血培养污染率(应低于 3%)b 低于建议采血量的血培养所占比例c 单瓶血培养所占比例d 被拒收血培养所占比例5.1.4 样本运送要求：血培养标本应尽快送往实验室，从标本采集到运送到实验室不得超过 2 小时。定期 统计以下数据，作为 QA 指标：送检时间超过 2 小时的血培养所占比例。5.1.5 样本接收和处理要求：实验室应制定血培养标本的验收规程，包括评估是否可被接收、拒收标准、实验室接收记录和接种流程等。定期 统计以下数据，作 为 QA 指标：拒收血培养标本的临床沟通文件及记录。说明：标本在送达实验室后要马上验收。被拒收的标本需立刻通知临床。下列情况，血培养标本可以被接受，
35、但必须通报临床血培养的 标本并不理想：培养瓶中标本量不足；血培养的数量不够；只有单瓶血培养，血液仅在需氧瓶或厌氧瓶中培养。如果血培养的数量超过推荐的标准，也需要通报临床可能发生采血导致的贫血，并且更容易分离出污染菌。培养瓶中 标本量是否合适，可以与未接种标本的同类培养瓶通过秤重或肉眼观察来判断。5.2 血培养分析中质量控制要求：对下列各项内容，实验室必须制订相应的 SOP 文件，做出明确而详细的规定:a 血培养微生物检测步骤b 菌株鉴定及药敏试验c 结果可靠性的确认- 15 -d 结果（包括阳性结果和阴性结果）的解读e 初级报告（染色结果）、二级报告（初步鉴定）及其与最终报告符合情况，不符合结
36、果的分析、确认以及与临 床沟通f 可能出现的假阴性和假阳性结果鉴别规则定期统计以下数据，作为 QA 指标：a 专门的危机值报告制度以及相关记录，是否能在 1 小时内将重要结果通知临床相关人员b 需要修改的已经通知临床的血培养结果所占比例说明：其他一些临床或实验室信息对准确解释血培养实验结果，避免出现假阳性和假阴性是十分必要的，比如血培养的数量、采血培养前是否已经使用抗菌药物、WBC 增多、其他感染部位的阳性培养结果、免疫抑制的类型和严重程度、常 规血培养无法检测到的苛养菌引起的感染或常规方法无法发现的苛养菌生长导致的血培养阳性等。5.3 血培养分析后的质量控制包括结果的报告与接收、记录的管理与
37、咨询等。5.3.1 报告要求：血培养的报告在发出前必须核对，双人双签；核对后的报告需立即与临床沟通；报告需使用清晰、标 准的术语以减少被错误解释的机率；实验室主管需每日检查更正的报告。更正报告的 总结必须被定期检查，作为实验室质量保证的一部分。QA 指标：须定期与临床沟通以发现可以改进的机会，旨在提高血培养质量，记录和评估干预的有效性。5.3.2 记录管理要求：应建立与血培养有关的实验室记录保存方案，明确规定需要保存的记录、保存介质、保存周期以及保存后的销毁办法等。5.3.3 咨询要求：实验室主管应能与临床医护人员就血培养结果进行讨论，或根据患者临床- 16 -特征解释有关血培养的问题，必要时
38、推荐其他的实验室检测帮助解释血培养报告结果。 - 17 -参考文献：1.Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline. CLSI,M47-A,Vol.27 N0.17,20072.中华医学会检验医学分会. 临床微生物血血培养操作规范. 中华检验医学杂志，2004，27（2）：124-126.3. Cockerill FR III, Wilson Jw, Vetter EA,et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis.2
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