1、 常州市工伤保险一次性医疗补助金申报表（表二）单位名称： 个人开户行：单位社保号： 个人银行账号：姓名 性别 伤残等级职工基本情况 社会保障卡号 出生年月五级伤残 六级伤残 七级伤残 八级伤残 九级伤残 十级伤残一次性工伤医疗补助金（万元）20 16 12 8 5 3单位填写：男职工 55 周岁、女职工 45 周岁以下填写下栏解除、终止劳动合同男职工 55 周岁、女职工 45 周岁以上填写相应栏并加盖单位公章（工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足 5 年的，一次性医疗补助金按省政府 103 号令第二十八条规定的比例发放。符合该项情形的单位经办人员及工伤职工
2、本人均需到办理现场确认。 ）单位意见：（章）年 月 日非本人提出解除劳动合同（章）年 月 日男职工本人主动提出解除劳动合同，根据职工既往工作岗位、工作经历，法定退休年龄 应为 岁。 （章）年 月 日女职工本人主动提出解除劳动合同，根据职工既往工作岗位、工作经历，法定退休年龄 应为 岁。（章）年 月 日（下接反面）工伤职工个人填写本人同意按单位证明办理一次性医疗补助金，并将本人一次性医疗补助金汇入 账户。（签名 章）年 月 日 工伤经办机构核定结果（职业病在原核定标准基础上增发 40%）伤残级别 五级伤残 六级伤残 七级伤残 八级伤残 九级伤残 十级伤残一次性医疗补助金（万元）（章）年 月 日填写说明：1、本表上报需一式三份。2、申报携带终止、解除劳动合同证明、工伤认定书、劳动能力鉴定书、身份证、本人带有银联标记的借记卡（以上均需原件、复印件）等。3、职工领取一次性医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止，不再享受工伤保险待遇。4、工伤职工距法定退休年龄不足 5 年因劳动合同法第三十八条本人主动提出解除合同的，需提供劳动仲裁书、法院判决书等有效法律文书（以上均需原件、复印件） 。填报人： 联系电话： 填报日期：
