1、厦门大学附属第一医院教学查房记录1教学查房记录时间：2014-04-25地点：新生儿办公室参加人员：副主任医师、等实习医师。患者姓名：之女 年龄 ：2+天 性别：女 住院号：xxxxxx 入院时间：2014-04-22 入院诊断：1.新生儿高胆红素血症 2.新生儿 ABO 溶血症(?)xxx 实习医师汇报病历：患儿系 G4P2 孕 39+周于 2014-04-20 10:48 顺产娩出于厦门同民医院产科，出生体重 3200 克，羊水清，脐带、胎盘无异常，APGAR 评分正常（具体不详） 。生后混合喂养，喂养顺利，胎粪正常排出。生后第 2 天（入院半天前）出现皮肤黄染，呈进行性加重，颜色深黄，累
2、及颜面，未累及手心皮肤，无发热、无拒乳，无意识障碍，无哭闹不安、尖叫，无烦躁不安，为进一步治疗，就诊我院门诊，予测经皮测胆红素最高16.1mg/dl；为进一步治疗，拟“新生儿高胆红素血症“ 收入我科。起病以来，患儿哭声、反应可，无尖叫、抽搐，母乳喂养，食纳可，大小便正常，大便呈墨绿色。患儿母亲系 O 型血，患儿系 B 型血。入院查体 :体温:36.5，脉搏:130 次/分，呼吸:40 次/分神志清楚，呼吸平稳，反应可，全身皮肤中度黄染，前囟平，巩膜黄染，口唇红，咽无充血，颈部软，吸气性三凹征阴性，双肺呼吸音粗，无啰音，心音有力，节律整，未闻及杂音。腹软，未见胃肠型，肠鸣音 4 次/分，肝脾未及
3、，叩诊鼓音，脐部干燥，脐带未脱，四肢肌张力稍低，原始反射正常。xxx 实习医师发言：患儿生后第 2 天出现皮肤黄染，母亲系 O 型血，患儿系 B 型血，故考虑 ABO 溶血可能性大，可查溶血试验协诊。xxx 实习医师发言：患儿为混合喂养，食纳可，胎粪已排，二便正常，大便呈墨绿色，暂不考虑梗阻性黄疸。xxx 实习医师发言：患儿无发热、无拒乳，无意识障碍，无哭闹不安、尖叫，无烦躁不安，考虑新生儿败血症引起可能性小，可查血常规、CRP 、血培养等检查明确。xxx 实习医师发言：目前黄疸的治疗主要有光疗，茵栀黄、亿活、金双岐等药物治疗，及换血治疗。xxx 主治医师总结： 患儿黄疸出现时间早，进展快，母
4、亲为 A 型血，患儿系 B 型血，考虑ABO 溶血可能性大，待溶血试验回报予明确。若该患儿为生后 4 周出现黄疸，查溶血试验可能出现假阴性，一般不查。在我国，Rh 血型不合溶血病发生率较低，但一旦发生，发展迅速，病情重，常伴中重度贫血、重者可有水肿和心力衰竭，应警惕，可行 Coombs 试验以明确。根据胆红素的代谢途径可将黄疸分为肝前性（如 ABO 溶血、G-6-PD 缺乏症等） 、肝细胞性（以 CMV 感染多见）和肝后性（如先天性胆道闭锁等） 。一般肝前性以间接胆红素升高为主；肝细胞性直接胆红素和间接胆红素均升高且伴有 ALT 升高；肝后性以直接胆红素升高为主，典型表现是粪便呈白陶土色。临床
5、上，黄疸是一个综合的症状，一般原因较复杂，多种因素均可造成，常无法查清具体为何原因，故多诊断为病理性黄疸。鉴别诊断：1.G-6-PD 缺陷病：患儿无肝脾肿大，否认 G-6-PD 缺乏家族史，可行 G-6-PD 还原试验排除。 2.新生儿败血症：患儿可有黄疸、发热、少吃、少哭、不动等症状，可查血培养、CRP 协诊。3.新生儿肝炎：患儿皮肤黄染，需注意本病，但肝脾无肿大，不支持，可查肝功协诊。4.宫内感染：TORCH 系宫内感染常见病原体，表现为黄疸出现时间早，黄疸较重，肝脾大，生长发育落后，先天畸形等，予检查优生全套排除。5.肝细胞性黄疸：如病毒性肝炎、特发性肝炎、肝细胞功能障碍所致。可查肝功协
6、诊。6.先天性甲状腺功能减退：该病亦可出现黄疸表现，同时合并有前囟增大、颅缝增宽、嗜睡、少可、少动、声音嘶哑、喂奶困难、吸吮缓慢无力、肌张力低下、腹胀、脐疝等，可查甲状腺功能协诊。所以，黄疸的病人新入院必行的检查有：血、尿、粪三大常规、新生儿溶血筛查、肝功、厦门大学附属第一医院教学查房记录2血培养、CRP、优生全套、甲状腺三项、 G6-PD 试验等。治疗上：目前黄疸治疗可分为一般治疗与病因治疗。一般治疗用于降低血清胆红素，以避免胆红素脑病发生，主要包括光疗，茵栀黄、亿活、金双岐等药物治疗，及换血治疗。病因治疗：例如 1.新生儿肝炎，可用保肝药治疗。2.胆道闭锁、胆总管囊肿者等应尽早手术治疗。3
7、.对感染性疾病，抗感染治疗。另外适量补液、合理喂养也能增加结合胆红素经尿液、粪便排除，减少胆红素的“肠肝循环” 。本例患儿目前予头孢美唑防治感染，双面蓝光照射、配方奶喂养、补液，茵栀黄+亿活退黄等对症处理，注意患儿溶血筛查结果回报，必要时予输注丙种球蛋白、白蛋白甚至换血治疗。光疗其机理是使脂溶性的间接胆红素转化为水溶性，以从尿液、粪便中排出。其仅可使间接胆红素升高型的黄疸减退。应注意光疗合并症。ABO 血型不合溶血病：用 O 型血红细胞和 AB 型血浆混合后换血。输注丙种球蛋白可阻断免疫性溶血过程，减少胆红素生成。而白蛋白的主要作用是与血中胆红素连结，减少游离的未结合胆红素。记录者：xxx 时间：2014-04-25
