1、住 院 病 案 首 页医疗机构 叙永安民医院 （组织机构代码： 78473073-X ）医疗付费方式： 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1 .未 婚 2.已 婚 3.丧 偶 4.离 婚 9.其 他现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机
2、构转入名称 9.其他入院时间 年 月 日 时 分 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 分 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 1 危 急 3 一般入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 1.是 2.否 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况主要诊断： 其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 出院情况： 1.治愈， 2.好转， 3.未愈， 4.死亡， 5.其他损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 TNM 分期 药物过敏
3、 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查随诊 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年科 主 任 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 主诊医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编 码 员 病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日2I类手术切口预防性应用抗菌药物 1.是 2.否 使用持续时间： 小时 联合用药 1.是 2.否手术及操作医师手 术 及操 作 编 码手 术 及操 作 日 期手 术级 别 手 术 及 操 作 名 称 术者
4、助 助切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师/是否实施临床路径管理 1.是 2.否 是否完成临床路径 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 1.是 2.否，变异原因： 离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院 31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟是否因同一病种再入院 1.是 2.否 与上次出院日期间隔天数 天住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： 其他支付： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服
5、务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：
