1、 狂奔怒吼着迎接期末考试的到来助产学（下）10.妊娠合并症10.1 妊娠合并心脏病主要死亡原因：心力衰竭、感染最易心衰三个时期：32-34W、分娩时、产后 3 天内。最常见合并心脏病：妊娠合并风湿性心脏病（二尖瓣狭窄最多见）心衰诱因：感染、发热、贫血、妊高症抗心衰药：地高辛，急性左心衰-洋地黄心功能分级： 一般不受限 轻度 明显 休息时有心衰，不能进行任何活动可妊娠 ：心脏病变较轻，心功能到级，既往无心衰史，无并发症者，可在严密监护下妊娠分娩。 （妊 20W 前 2W 一次孕检，妊 20W 以后 1W 一次）不可妊娠 ：心脏病变重，有明显发绀或伴肺动脉高压，心功能或以上者，易发生心衰，不宜妊娠
2、。若已妊娠尽快人工终止。 （妊 12W 以前人工流产，妊 12W 以上可行钳夹术或中期引产，原则上-控制心衰-终止妊娠，妊 28W 以上-治疗心衰-严密监护下妊娠）妊娠早期心衰临床表现：轻微活动后出现胸闷、气促、心悸休息时 心率110 次/分，呼吸 20 次/ 分夜间常因胸闷坐起，或到窗口呼吸新鲜空气肺底持续湿罗音，咳嗽后不消失妊娠合并心衰产褥期护理要点：产后三日内，密切观察心率、呼吸、血压的变化产后保证产妇充足的睡眠与休息，必要时给予镇静剂预防感染，保持外阴清洁，给予消毒的会阴垫，广谱抗生素 1W心功能-的产妇可哺乳，但应避免疲劳，指导正确哺乳。心功能及以上不宜哺乳，指导人工喂养同时选用中药
3、给予回奶（不宜用雌激素回奶，防水纳潴留）不宜妊娠者行绝育术观察两周后出院，定期产后复查10.2 妊娠合并肝炎新生儿出生后隔离 4W，并接种乙肝疫苗 e 抗原+HBsAg（表面抗原） + 大三阳 e 抗体-HBeAg（e 抗原）-+ HBcAb-IgM（核心抗体）+ 小三阳 e 抗原-e 抗体+狂奔怒吼着迎接期末考试的到来妊娠合并重症肝炎的诊断：(1)消化道症状严重(2)黄疸迅速加深 3)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常(4)凝血功能障碍，全身出血倾向(5)迅速出现肝性脑病表现(6)肝肾综合征出现急性肾功能衰竭重症肝炎的产科处理(1)妊娠期:妊娠早期患急性肝炎，应积极治疗，待病情好转
4、行人工流产。妊娠中、晚期给予维生素 C、K 并积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊娠(2)分娩期:缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留,分娩方式以剖宫产为宜(3)产褥期:应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染,防止病情恶化产褥期（免疫）护理：有乙型肝炎密切接触史的孕妇，先注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG） ，筛查 HBsAg、抗-HBS 抗体、抗 HBc 抗体，三项均阴性注射乙型乙肝疫苗。对于 HBsAg 以及HBcAg 阳性孕妇分娩的新生儿，应实施严格的消毒隔离制度，减少垂直传播，常规行免疫接种。 （喂养）：HBsAg 可哺乳，HBeAg 不宜哺乳，用生麦芽或芒硝回奶。10.3
5、 妊娠合并糖尿病GDM 应在 32-34W 住院，尽量在 38W 后分娩宫内发育不良妊娠早期长期空腹容易患酮症酸中毒，低血糖GDM 尽早终止妊娠指症：（1）严重妊娠期高血压（2）酮症酸中毒（3）严重肝肾损害（4）恶性、进展性、增生性视网膜病变（5）动脉硬化性心脏病（6）胎儿宫内发育迟缓 IUGR（7）严重感染（8）孕妇营养不良（9)胎儿畸形或羊水过多妊娠糖尿病的确诊和筛诊方法：确诊：正规糖耐量试验（OGTT）：禁食 1016 小时后查空腹血糖，后口服 75g 葡萄糖，服糖水后 1、2、3 小时分别取静脉血查血糖。血糖正常标准为 5.8，10.8,9.1 及8mmol/L，OGTT 两项或两项以
6、上达到或超过标准，即可诊断；筛诊：口服 50g 葡萄糖 1 小时检测，将 50g 葡萄糖粉溶于 200ml 温水中，5min 内服完，从喝第一口水计时，1h 后测血糖。血糖7.8mmol/L 为标准诊断 50g 葡萄糖筛查试验异常禁止服用口服降糖药-可能致畸。糖尿病妊娠时分娩时间及分娩方式的选择：分娩时间：糖尿病孕妇应于妊娠 40 周前入院引产，引产前应对血糖、血压、肾功能、眼底病变及胎儿发育情况综合评价。分娩方式：巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、胎位异常应行可剖宫产分娩；对于糖尿病控制佳，无血管并发症，宫颈条件好的孕妇，胎儿情况良好，可延长至妊娠 40 周阴道分娩，应在12h 内结束分
7、娩，术前 3h 停用胰岛素，防止新生儿反应性低血糖。.糖尿病妊娠终止妊娠时的注意事项：（1）控制血糖接近正常水平，及时纠正代谢紊乱（2）阴道分娩或剖宫产过程中使血糖不低于 5.6mmol/l；（3）阴道分娩者避免产程延长（4）剖宫产麻醉选择硬膜外麻醉（5）产后 24h 内胰岛素应减至原用量一半（6）产后注意电解质平衡预防产后出血，应用抗生素预防感染（7）新生儿娩出后 30min 开始定服 25%葡萄糖，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫症。10.4 妊娠合并贫血VitB12 缺乏有神经系统症状，叶酸缺乏则没有。重度贫血孕妇易发生：贫血性心脏病、心衰、妊高症再障性贫血产妇应尽量
8、 阴式分娩 ，缩短 产程。狂奔怒吼着迎接期末考试的到来RBC（10 12/L) Hb(g/L)轻度 3-3.5 91-100中度 2-3 61-90重度 1-2 31-60极重 80 5-6 1,2狂奔怒吼着迎接期末考试的到来潜伏期延长 初产妇16h，经产妇8h活跃期延长初产妇8h or 宫口1.2cm/h经产妇宫口1.5cm/h活跃期停滞 宫口停止扩张2h 以上第二产程延长初产妇2h，经产妇1h分娩镇痛 初产妇3h，经产妇2h第二产程停滞 达1h 胎头下降无进展胎头下降延缓活跃晚期及第二产程初产妇1cm/h 经产妇2cm/h胎头下降停滞 活跃期不下降达1h 以上滞产 总产程 24h狂奔怒吼着
9、迎接期末考试的到来如何护理协调性宫缩乏力孕妇？改善全身状况+加强宫缩（1）改善全身状况：保证休息，必要时使用镇静剂；鼓励产妇进食易消化，高热量食物，必要时静脉输液纠正水电解质紊乱；保持膀胱和直肠的空虚状态，无灌肠禁忌症者必要时肥皂水灌肠促进肠蠕动，排尿困难者导尿。（2）促进宫缩：针刺穴位；刺激乳头；静滴缩宫素：5%GS 500ml ivgtt，调节到 8 滴/分，后加缩宫素 2.5IU 摇匀，每 15min 观察一次；人工破膜：宫颈扩张 3cm 以上，排除脐带先露后，于宫缩间歇破膜；PG 的应用：扩张宫颈。11.2 产道异常(一)骨盆入口平面狭窄：扁平骨盆（前后径缩短）佝偻性扁平骨盆骶耻外径
10、骶耻内径 前后径正常 18-20 12.5-13 10-11临界性狭窄 18 11.5 10相对性狭窄 17.5-16.5 11-10 9.5-8.5绝对性狭窄 =1cm,且伴有不同程度的出血。度裂伤：会阴部皮肤及粘膜，不涉及肌肉筋膜度裂伤：累积盆地肌肉与筋膜，但肛门括约肌仍保持完整度裂伤：除盆地括约肌外，同时累及部分或全部肛门括约肌度裂伤：撕裂累计直肠阴道隔，直肠壁及粘膜。12.5 产后出血产后出血主要原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血机制障碍产后出血的处理原则：迅速止血、补充血容量、纠正休克、预防感染。产后出血的高危因素：多孕、多产以及曾经多次宫腔手术，高龄初产或低龄孕妇，子宫
11、肌瘤剔除史，生殖器发育不全或畸形，妊高症，合并糖尿、血液病，宫缩乏力，助产术者。宫缩乏力：阴道出血间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩加强后出血量减少。狂奔怒吼着迎接期末考试的到来临 胎盘因素： 为胎盘娩出前阴道大量流血 表 产道损伤：胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。凝血功能障碍：子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血。休克指数=脉率/收缩压休克指数 失血量正常 0.5轻度失血（10%-30% ） 1 500-1500中度（30-50） 1.5 1500-2500重度（50-70） 2 2500-3500如何处理产后出血？按摩子宫子宫收缩药物应用：心脏病、妊高症慎用压迫腹主动脉、
12、填塞宫腔：适用于子宫全部收缩无力，按摩，缩宫无效者。手术止血如何预防产后出血：1产前预防 1)做好孕前及孕期保健工作 2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，防止产后出血的发生 2产时预防 1)第一产程密切观察产妇情况，防止产程延长 2)重视第二产程处理，当胎肩娩出后，增强子宫收缩减少出血 3)正确处理第三产程胎盘娩出后检查胎盘、胎膜是否完整、软产道有无撕裂或血肿、子宫收缩情况并按摩子宫促进子宫收缩3产后预防：胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察 2 小时 12.7 羊水栓塞羊水栓塞必备条件：胎膜已破、开放血窦、宫腔压力高于静脉压羊水栓塞典型临床过程：呼吸循环衰竭、全身出血倾向、多系统脏器损伤
13、如在肺动脉或者下腔静脉找到羊水成分，确诊羊水栓塞。羊水栓塞处理原则：抗过敏、抗休克，解除肺动脉高压，改善心肺功能，纠正凝血障碍，防治肾衰竭及感染，正确处理产科问题。如何处理羊水栓塞：1吸氧：减轻肺水肿，改善心、脑、肾等重要器官缺氧状况 2抗过敏治疗：糖皮质激素 3应用解痉药：阿托品、氨茶碱 4 抗休克 （补充血容量、升压药物如多巴胺、纠正酸中毒）5纠正心衰 6防治肾衰：应用利尿剂 7防止凝血功能障碍：应用肝素、抗纤溶药物补充凝血因子 8防治感染：应用抗生素 9产科处理：在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。在第二产程发病应在抢救产妇的同时，可及时阴道助产结束分娩如何预防羊水栓塞：（1）注意
14、诱发因素（2）破膜要在间歇期，破口要小，并注意羊水流速。（3）剖宫产手术时，切开子宫后先将羊膜切小口，应尽量吸尽羊水后再娩胎头，防止羊水狂奔怒吼着迎接期末考试的到来进入开放血管内（4）严格掌握缩宫素应用指症（5）避免产伤、子宫破裂、宫颈裂伤等（6）中期妊娠钳刮术时，先行破膜，待羊水流尽后方行钳刮术。（7）羊膜腔穿刺时，用细针穿刺，技术应熟练，不应超过 3 次13.高危围生儿高危围生儿：（1）孕龄=42W （2）小于胎龄儿或大于胎龄儿（3）出生体重小于等于 2500g（4）出生 Apgar0-7 分（5）产时感染（6）手术产儿（7）高危妊娠孕妇分娩的新生儿（8）新生儿的同胞兄姐有严重的新生儿疾病
15、史或新生儿死亡。13.1 胎儿窘迫胎儿窘迫主要表现：胎心变化，羊水污染、胎动异常、酸中毒胎儿窘迫多发生在临产，也可发生在妊娠晚期。新生儿窒息胸外按压分：双拇指法、中示指法羊水污染分度：浅绿色 黄绿色浑浊粘稠棕黄色急性胎儿窘迫的临表：（1）胎心变化：最早的表现，早期加快到 160-180 继而减慢到 100-120 且不规则此时出现晚期减速，重度变异减速，基线60mmHg 诊断为胎儿酸中毒慢性胎儿窘迫-计数胎动13.2 新生儿窒息Apgar 评分0 无 1 轻度 2 明显皮肤颜色 口唇青紫，全身苍白躯干红润，四肢青紫心率 0 100肌张力 松弛 四肢稍屈 四肢活动好喉反射 无 轻度 有咳嗽恶心狂
16、奔怒吼着迎接期末考试的到来呼吸 无 浅表而不规则 佳轻度窒息（青紫窒息）4-7重度窒息（苍白窒息）0-31min 内评，若7，则 5min，10min 复评处理（ABCDE）A 开放气道B 建立呼吸C 维持循环D 给药E 评估13.3 新生儿颅内出血新生儿颅内出血的临表：（1）意识改变：激惹，过度兴奋或者嗜睡、昏迷（2）眼征：凝视、斜视、震颤（3）颅内压增高：脑性尖叫、前囟隆起、惊厥（4）呼吸改变：呼吸增快或减慢，不规则，暂停等（5）肌张力改变：早期增高，后减低（6）瞳孔不等大，对光反应减弱或消失（7）黄疸或贫血：一般先兴奋后转抑郁。新生儿颅内出血处理：镇静、解痉：苯巴比妥钠，未控制可加地西泮
17、或者灌肠用水合氯醛 降低颅内压：呋塞米，严重者用 20%甘露醇，一般不用地塞米松控制出血：VitK1其他：恢复脑功能药，根据血气分析酌情给 5%NaHCO3 ivgtt，及时处理合并症13.4 产伤头颅血肿 水肿部位 骨膜下 胎先露皮下组织范围 不超过颅骨缝 不受颅骨缝限制发生时间 产后 2-3D 分娩时即存在局部特点 有波动感 凹陷性水肿消失时间 3-8W 2-4D处理 静卧，肌内注射 VitK1 不需处理14.产褥期异常14.1 产褥感染产褥感染以厌氧菌为主狂奔怒吼着迎接期末考试的到来14.3 晚期产后出血晚期产后出血的病因：胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，感染，剖
18、宫产术后子宫伤口裂开晚期产后出血的临表：阴道流血、腹痛和发热、全身症状：继续贫血。体征：子宫复旧不佳，可扪及子宫增大，变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。14.4 产褥期常见问题产褥期常见问题：泌乳不足、乳汁淤积、乳头皲裂、急性乳腺炎乳房胀痛的护理尽早哺乳外敷乳房按摩乳房佩戴乳罩服用药物：VitB614.6 剖宫产产妇的护理剖宫产术后护理：症状及观察：注意观察血压、脉搏、尿量，腹部切口，阴道流宫缩、尿管通畅等情况，一般于术后 24h 拔出尿管，体弱者延迟到 48h体位：硬膜外麻醉去枕平卧 6-8h，次晨可取半卧位，鼓励尽早下床活动，有利于恶露排除以及子宫复旧减轻伤口疼痛：教会孕妇分散注意力，遵医嘱给止痛药外阴护理：每日至少擦洗外阴 2 次，观察切口有无渗血、红肿、硬结等，切口敷料保持干净乳房护理：保持乳头周围清洁，按需哺乳。17.1.晚期妊娠引产术晚期妊娠引产术注意事项：破膜后立即听胎心破膜后观察 1h，根据宫缩，酌情给缩宫素，尽快结束分娩，减少感染破膜 12h 没有分娩者，应做外阴无菌护理，减少肛查次数，避免上行感染，常规给抗生素防止感染为了防止羊水栓塞，避免宫缩期操作，在宫缩间歇期操作。
