1、第十五章 妊娠滋养细胞疾病 病人的护理,【概念】,妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease) 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 主要包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、 绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤,第一节 葡萄胎,（水泡状胎块）,定义,葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。,分类,完全性葡萄胎 （complete hydatidiform mole CHM） 部分性葡萄胎 (partial hydatidiform mole PHM),葡萄胎,【病理】,滋养细胞呈不同程度增生,绒毛间质
2、水肿呈水泡样,间质血管减少或消失,【临床表现】,1、症状 停经后阴道流血： 妊娠呕吐及妊高征表现 腹痛 自觉无胎动 子宫异常增大、变软 甲状腺功能亢进现象 滋养细胞肺栓塞,一、生理方面,【临床表现】,2、体征： 子宫异常增大、变软 卵巢黄素囊肿：由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿 妊娠高血压综合征体征：水肿、血压升高 。,【临床表现】,3、辅助检查： 多普勒检查听不到胎心音 HCG水平高于正常。 病人如果有妊高征可查到尿蛋白,【临床表现】,二、心理社会方面,诊断 辅助检查,绒毛膜促性腺激素（HCG）测定葡萄胎时血-
3、HCG超过100kU/L，常高达1500-2000kU/L，且持续不降。 超声检查落雪状图象超声多普勒探测胎心,诊断 病史、症状、体征,停经后阴道不规则出血 子宫异常增大、变软 如子宫已达5个月妊娠大小尚摸不到胎体，听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎 若排出物内见有水泡状组织，则可确诊,鉴别诊断,流产 双胎妊娠 羊水过多,一旦确诊，迅速排空子宫腔内容物一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫。,【治疗要点】,治疗,清除宫腔内容物多用吸宫术术前输液、备血用催产素前须扩宫刮出物送病理子宫大于妊娠12周者，应吸宫2次,切除子宫的指征：年龄超过40岁，无生育要求或疑有恶变者,子宫切除术,卵巢黄素囊肿的处理,
4、一般无须处理。 如发生扭转，在B超或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。 若扭转时间长，血运恢复不良，则剖腹探查，切除患侧附件，保留健侧。,预后,葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为15%及4% 具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高10倍。,高危因素,-HCG100，000IU/L 子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁,葡萄胎恶变率为10%-25%，为防止葡萄胎恶变，应对高危患者进行预防性化疗 一般选用5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗1-2个疗程。,预防性化疗,年龄大于40岁者 葡萄胎排出前血-HCG值异常升高（100,000IU/L） 第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 H
5、CG下降至一定水平即持续不再下降或始终处于高值 子宫明显大于停经月份 黄素化囊肿直径6cm 无条件随访者,预防性化疗指征,随访,一周/次 0-3月 半月/次 3-6月 1月/次 6-12月 半年/次 12月-2年,随访内容,监测HCG 注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状 妇科检查 盆腔B超 X线胸片检查 避孕1-2年,恐惧：与接受清宫术有关,【护理诊断】,知识缺乏：缺乏有关疾病的信息,自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关,【护理措施】,1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情,2.严密观察病情：阴道流血，生命体征，HCG,【护理措施】,3.配
6、合治疗,刮宫术前 配血、开放静脉 术中 观察病人反应 术后 刮出物送检、会阴部护理,【护理措施】,4.健康及随访指导 营养、休息、预防感染 刮宫术后1月禁性生活；2年内避孕 做好随访第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访2年。,第二节 侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）,葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外， 一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。,【概念】,【病理】,滋养细胞显著增生,有明显出血坏死 仍有变性/完好的绒毛结构,病理,滋养细胞侵润子宫肌层及其他组织器官 可见水泡状物及血
7、凝块 镜检时有绒毛结构（这是与绒癌的主要区别之处） 滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等,1型：大量水泡，很少出血坏死2型：少中等量水泡，滋养细胞中度增生，组织有出血坏死3型：几乎全部为坏死组织和血块，见到少 数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良.,北京协和医院将其分为3型：,临床表现,1、原发灶表现 最主要症状是阴道不规则出血 子宫较正常大而软（可不规则隆起） 如肿瘤穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛，有时触及宫旁转移性肿块 黄素囊肿持续存在,【临床表现】,一、生理方面 1、症状与体征, 清宫后阴道不规则流血,原发性症状： 子宫不能如期复旧, 黄素囊肿持续存在,
8、【临床表现】,【临床表现】,2、辅助检查和尿的HCG测定 二、心理社会因素,临床表现,2、转移灶表现侵蚀性葡萄胎极易经血路转移，症状体征随转移部位而异。 肺转移 阴道、宫旁转移 脑转移,诊断,根据葡萄胎流产后半年内出现典型的临床表现（不规则阴道流血）或转移灶症状（肺阴道转移灶）结合辅助诊断方法，临床诊断可确立,诊断 辅助诊断方法,-HCG连续测定 B超检查 X线胸片 组织学诊断,治疗,化疗 为主 手术 为辅 -病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫-转移灶位于体表能切除者，可手术切除,以化疗为主，必要时切除子宫,【治疗要点】,预后及随访,病理分型中1、2型预后较好，3型常发展为绒癌，预后较差。 随访
9、内容重点同葡萄胎。,恐惧：与接受化学治疗有关,【护理诊断】,活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及化疗副作用有关,角色作用改变：与较长时间住院及化疗 有关,【护理措施】,1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情,2.严密观察病情： 转移灶，阴道流血，生命体征，HCG,【护理措施】,3. 做好治疗配合,化疗配合 手术者按妇科手术前后常规护理,【护理措施】,4. 有转移灶者的护理 （1）阴道转移 密切观察阴道有无破溃出血，禁作不必要的检查和窥器检查 配血备用 破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救,【护理措施】,（2）肺转移 卧床休息 治疗配合 大量咯血者的护理：有窒息、休克及时通
10、知医生，给予头低脚高位,【护理措施】,（3）脑转移 严密观察病情 治疗配合 预防并发症 检查配合 昏迷、偏瘫者的护理,【护理措施】,5.卫生健康指导 营养、休息、预防感染 刮宫术后1月禁性生活；2年内避孕 做好随访第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访2年。,第三节 绒毛膜癌,【概述】,绒毛膜癌（choriocarcinoma）,是一种高度恶性的肿瘤 可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠 对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的,定义,绒毛膜癌，简称绒癌，是恶变的滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子宫肌层或
11、转移至其他器官，引起出血坏死.,病理,宫壁见2-10cm紫兰色结节，常伴出血、坏死及感染 肺、阴道等转移灶亦有相似改变 宫旁静脉中往往发现癌栓 卵巢也可形成黄素囊肿 镜检找不到正常的绒毛结构,仅见成团的滋养细胞,及出血坏死组织,无间质细胞,无固定的血管.,【病理】,滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死 绒毛结构消失,绒毛膜癌,【临床表现】,一、生理方面 1、症状与体征 阴道流血 假孕症状 盆腔包块腹痛 转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎,【临床表现】,一、生理方面 2、辅助检查 进行病灶组织学检查：大量滋养细胞坏死出血，无绒毛 血浆HCG持续高甚至上升 二、心理社会方面,诊断 临床特点,凡产后、
12、流产后、宫外孕以后出现阴道流血持续不断症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。,诊断 临床特点,葡萄胎流产后1年以上发病者，可诊断为绒癌 半年至一年内发病则侵蚀性葡萄胎与绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别,组织学诊断,大量分化不良的滋养细胞+出血坏死，未见绒毛结构，诊断为绒癌； 若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断,辅助检查,HCG测定 （诊断绒癌的最重要手段） 产后、流产后HCG持续高值并上升，结合临床情况，可确诊为绒癌 声像学检查,鉴别诊断,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤 合体细胞子宫内膜炎 胎盘残留,临床分期（国内分期）,期 病变局限于子宫 期 病变转移至盆腔、阴道 期
13、病变转移至肺 期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）,治疗,化疗 为主手术 为辅,化疗常用药物,氨甲碟呤（MTX） 5-氟尿嘧啶（5-FU） 更生霉素（KSM）（放线菌素D） 环磷酰胺（CTX） 长春新碱（VCR） 鬼臼乙叉甙（VP-16） 顺铂（DDP）,用药原则,I期通常用单药治疗 II- III期宜用联合化疗 IV期或耐药病例则用EMA-CO方案（E为VP16，M为MTX，A为KSM，C为CTX，O为VCR）,停药指征,化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者。,手术,病变在子宫，化疗无效者可切除子宫 年轻未育者
14、尽可能不切子宫，必须切除子宫时，仍应保留卵巢。 子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗,随访,1年 1次/1月， 2-3年 1次/3月 4-5年 1次/1年。 以后 1次/2年,【治疗要点】,化疗为主，手术为辅,【护理诊断】,有围手术期受伤的危险：与接受手术有关,无能为力：与病程长、预后不测有关,潜在并发症：脑转移、肺转移、阴道转移,1.提供信息、增强信心,3.减轻不适:,4.做好治疗配合：,5.健康教育：,【护理措施】,2.严密观察腹痛及阴道出血情况,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,足月产、流产、宫外孕等,复习思考题,葡萄胎有哪些临床表现 为确诊葡萄胎应进行哪些辅
15、助诊断 确诊为葡萄胎应如何处理 葡萄胎的自然转归 侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别 绒癌的处理原则,第四节 化疗病人的护理,广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。 狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。,【概念】,【作用机制】,1.影响DNA合成 2.干扰RNA复制 3.干扰转录、抑制mRNA合成 4.阻止纺锤丝形成 5.阻止蛋白质合成,【副作用】-用量越大副作用越大,1.影响机体正常细胞的代谢 2.造血系统功能障碍 3.消化道反应 4.脱发 5.其他：心血管系统，肝肾等损害,【护理诊断】,体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻有关,有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关,营养失调 低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关,自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关,1.心理护理： 倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人克服化疗不良反应,3.用药护理：严格三查七对，现配现用。,4.病情观察：,【护理措施】,2.卫生健康指导：鼓励病人多进食,【护理措施】,5、药物不良反应 （1）有口腔溃疡者： 保持口腔清洁 给予温凉的流质饮食 （2）用各种办法减少恶心、呕吐 （3）按医嘱定期测定白细胞计数是否停药,
