1、第三章 女性生殖系统生理第一节 妇女一生各阶段有不同的生理特点根据妇女的年龄和内分泌变化将女性一生分 7 个阶段（只需掌握分为哪七个期）：一、胎儿期女性性腺卵巢；副中肾管发育成女性生殖道二、新生儿期 是指出生后 4 周内这一段时期 卵巢幼稚状态出生后一周内可有：1、乳房隆起或少许泌乳 2、阴道分泌物少许或为血性这一周内的改变是由于女婴脱离母体内的高激素水平引起的。三、儿童期是指从出生后 4 周12 岁左右这段时期：儿童早期、儿童后期下丘脑垂体卵巢轴的抑制状态阴道、子宫、卵巢、输卵管幼稚状态子宫、卵巢、输卵管的位于腹腔内四、青春期是指从乳房发育等第二性征出现到生殖器官逐渐发育成熟，获得性生殖能力
2、的生长发育期第一性征发育：生殖器官的发育（阴道、子宫、输卵管、卵巢）第二性征：音调变高、乳房发育、女性体态月经来潮：月经初潮是青春期开始的一个重要标志。,五、性成熟期六、绝经过渡期是指卵巢功能开始衰退直到最后一次月经的时期。七、绝经后期第二节 月经及月经期的临床表现月经：伴随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经是生殖功能成熟的重要标志。月经初潮：月经第一次来潮，1315 岁月经血的特点：经血不凝，暗红色，只有在出血多的情况下出现血凝块。经血不凝是因为经血内含大量纤维蛋白酶，由于纤溶酶对纤维蛋白的溶解，从而引起经血不凝。月经周期：月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第 1
3、 日的间隔时间称为一个月经周期，一般为 2830 日。提前或延后 5 日左右属正常范围。月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为 27 日。月经血量多于 80ml 即为病理状态。第三节 卵巢功能及周期变化二、卵巢的周期性改变 卵泡=卵细胞 +颗粒细胞+卵泡膜卵泡生长过程可以分 4 个阶段：始基卵泡窦前卵泡窦状卵泡排卵前卵泡：即成熟卵泡排卵的时间：一般发生在下次月经来潮前 14 天左右黄体形成:排卵后 78 日（相当于月经周期第 22 日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径一般为 12cm。黄体退化:卵子未受精，在排卵 910 日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为 1216 日
4、，平均 14日。三、卵巢性激素的周期性变化雌激素：排卵前 第一高峰 排卵后 7-8 日黄体成熟时 第二高峰孕激素：排卵后 7-8 日黄体成熟时 达最高峰雌激素在排卵时和黄体成熟时各有一个高峰 孕激素仅在黄体成熟时有一个高峰雄激素：主要来自肾上腺，少量来自卵巢。排卵前，在 LH 峰作用下，卵巢分泌雄激素增多，可以促进非优势卵泡闭锁和促进性欲。【女性生殖系统生理】复习重点1、卵巢的功能包括：生殖功能和内分泌功能。生殖功能是指卵巢产生卵子并排卵；内分泌功能是指卵巢分泌性激素，包括雌激素、孕激素和少量雄激素。2、卵巢排卵的前提条件时什麽？卵巢排卵的前提条件时 FSH 和 LH 高峰。3、雌激素和孕激素
5、的生理作用雌激素 对生殖系统的生理作用:子宫:促使和维持子宫发育和成熟；增加子宫肌肉对缩宫素的敏感性。促使子宫内膜增殖、修复。宫颈：宫颈粘液增加，稀薄透明，富有弹性，易于拉丝。输卵管：促进输卵管肌层发育和上层分泌，加强输卵管平滑肌收缩。阴道上皮：促使阴道上皮增生角化，使得粘膜变厚；增加细胞内糖原，维持阴道酸性环境。外生殖器：使阴唇发育丰满，色素加深。卵巢：协同 FSH 促进卵泡发育。下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。乳房：促进乳腺管增生，乳头乳晕着色。代谢：促进水钠潴留，降低血中胆固醇水平，维持和促进骨代谢。孕激素 对生殖系统的生理作用：子宫也表现在两个方面
6、：降低子宫肌肉对缩宫素的敏感性，抑制宫缩，促使子宫内膜由增殖期转化为分泌期，为受精卵做准备。宫颈：宫颈粘液减少，粘稠浑浊。易断裂。输卵管：抑制输卵管平滑肌收缩。阴道上皮：加快阴道上皮脱落。下丘脑、垂体：在月经中期增强雌激素对垂体 LH 排卵峰释放的正反馈作用，在黄体期孕激素对下丘脑垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素的释放。乳房：促进乳腺及腺泡的发育。代谢：促进水钠排泄。体温：对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高 0.30.50C。雌激素 孕激素子宫肌 子宫收缩力增强催产素敏感增高松弛降低子宫内膜 增生 转化分泌期宫颈口 松弛粘液分泌增加质稀薄易拉丝闭合减少变稠拉丝减少输卵管
7、加强输卵管收缩 抑制输卵管收缩振幅阴道上皮 增生和角化 细胞脱落加快乳腺管 增生乳头、乳晕着色卵泡发育 乳腺腺泡发育卵泡发育 必需卵巢积储胆固醇下丘脑 正负反馈调节 负反馈钠、水 潴留 排泄钙 促骨钙沉积体温 排卵后升高 0.30.54、 卵巢内分泌功能的周期性变化： 卵巢内分泌功能的周期性变化是指随着卵巢生殖功能的周期性变化而出现的雌激素孕激素的分泌变化，雌激素的分泌在排卵前达第一次高峰，在排卵后 78 日黄体成熟时达第二个高峰；孕激素的分泌在排卵后 78 日黄体成熟时达分泌高峰。第四节 子宫内膜的周期性变化子宫内膜的组织学变化子宫内膜：（一）功能层：又分为海绵层与致密层。 （二）基底层。功
8、能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。1.在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态增生期。2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应分泌期。3.一个月经周期为 28 日，可分为 3 期。（1）增生期:月经周期的第 5-14 日，相当于卵泡发育成熟阶段。 在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变。增生期又可分早、中、晚 3 期。增生期早期增生期中期增生期晚期（2）分泌期:占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大。分泌期也分早、中、晚期 3 期。分泌期早期分泌期中期分泌期晚期（3）月经期在月经周期的第
9、14 日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在。第四章 妊 娠 生 理第一节 受精及受精卵发育、输送与着床定义：妊娠是指胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。 【妊娠是一个非常复杂，非常协调的生理过程】大约 38 周， （266 天）受精分娩 (胎儿, 胎盘, 和 胎膜 自母体排出) 三个阶段：第一个阶段 妊娠早期 （12w 末以内）第二个阶段 妊娠中期 （1327w 末）第三个阶段 妊娠晚期 （28 40w ）妊娠满 37 周至不满 42 足周称足月妊娠受精卵着床定义：受精后 67 日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入子宫内膜并被子宫内膜覆盖，这个过程。卵子输卵管壶腹部与峡部联接处待受精精子获能穿过次级
10、卵母细胞透明带受精的开始卵原核与精原核融合受精完成受精卵有丝分裂向宫腔移动受精后第 4 日进入宫腔受精后第 67 日着床。过程：定位 黏附 穿透条件：透明带消失 滋养细胞分化出合体滋养细胞层 胚泡和子宫内膜同步发育、功能协调 孕妇体内有足够的孕酮第三节 胎儿附属物的形成与功能一、胎儿附属物的形成胎盘 胎膜 脐带 羊水 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。胎膜 胎膜由绒毛膜和羊膜组成。 脐带 足月胎儿脐带长 3070cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。胎盘功能 1.物质交换功能 （1）气体交换（O2、 CO2）：通过血管合体膜在母儿间以简单扩散方式进行，不需气体分压的明显差
11、别（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物 2.防御功能（有限的） 3.合成功能 人绒毛膜促性腺激素 (HCG)功能： 维持月经黄体寿命、发育为妊娠黄体，以维持妊娠主要功能 促进雌激素、孕酮的形成 抑制母体对胚胎的排斥 刺激胎儿睾丸分泌睾丸酮，促进男性性分化 刺激甲状腺活性 4.免疫功能胎盘物质交换及转运方式简单扩散：高低，不耗能（O2、CO2、水、电解质等）易化扩散：高低，不耗能，有专一载体，速度快，到一定浓度速度明显减慢（葡萄糖）主动转运（主动运输）：低高，需要能量， （氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等）其他转运：细胞胞饮：较大物质可通过血管合体膜裂隙或通过胞饮作用（细胞膜内陷吞噬后融膜，形
12、成小泡）向细胞内移动， （大分子蛋白、免疫球蛋白）羊水的功能：1、保护胎儿 :保护胎儿不受挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连；避免子宫肌壁或胎儿压迫脐带；保持羊膜腔内恒温；有利于 胎儿体液平衡；临产时使宫缩压力均匀分布。2、保护母体 ：妊娠晚期减少因胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后冲洗阴道，减少感染机会。第四节 妊娠期母体变化一、生殖系统及乳房的变化（1）子宫体： 子宫底部增长最快，子宫下段次之，子宫颈最少。主要是子宫肌细胞肥大胞浆内充满了有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白。妊娠 1214 周起，子宫出现不规则无痛性收缩，特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为 Braxton
13、 Hicks 收缩。（2）子宫峡部：妊娠 12 周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至 710cm。（3）宫颈：于妊娠早期充血、水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈粘液分泌量增多。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，可见蜕膜反应。4.阴道：充血水肿呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物 pH值降低，5.外阴：外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。6.乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑，易勃起。乳
14、晕变黑。二、循环系统的变化1.心脏 心脏向左、向上、向前移位，心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加 10%，心率每分钟增加 1015 次。心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音。2.心搏量 心搏量自妊娠 10 周增加，妊娠 3234 周达高峰。3.血压 在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高,脉压稍增大。4.静脉压 下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。三、血液的变化1.血容量血容量于妊娠 3234 周达高峰，增加 30%45%，平均增加 1500ml。2.血液成分（1）红细胞：红细胞比容降低至 0.310.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器
15、官生理变化的需要，易缺铁。（2）白细胞：从妊娠 78 周开始增加，妊娠 30 周达高峰，主要为中性粒细胞增多。（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子、均增加，仅凝血因子、降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。（4）血浆蛋白：主要是清蛋白减少。四、泌尿系统的变化肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量减少使血压下降，称为仰卧位低血压综合症。【妊娠生理
16、】复习重点1、 什麽是妊娠？2、 什么是受精卵的着床？受精卵着床的过程是什么？3、 胎盘的功能有哪些？4、 胎盘物质交换和转运的方式有哪些？各自有哪些特点？5、 胎儿的附属物有哪些？6、 羊水的功能有哪些？第十五章 正 常 分 娩分娩：妊娠满 28 周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。 早产：妊娠满 28 周至不满 37 足周间分娩称早产。 足月产：妊娠满 37 周至不满 42 足周间分娩称足月产; 过期产：妊娠满 42 周及其后分娩称过期产。第一节 影响分娩的因素决定分娩的四大因素：产力 ；产道 ；胎儿 ；精神心理因素 正常分娩：若产力、产道、胎儿、精神心理因素均正常
17、并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出。1、产 力：将胎儿及其附着物从宫腔内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩） 、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 、肛提肌收缩力(一)子宫收缩力 （是临产后的主要产力） 的特点（必考）：1节律性 2对称性 3极性 4缩复作用 2、产 道(一)骨产道 1.骨盆各平面及其径线 (1)骨盆入口平面： 呈横椭圆形1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为 11cm2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为 13cm 3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为 12
18、.75cm。(2) 中骨盆平面 ：骨盆最小平面， 呈长椭圆形前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为 11.5cm。横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为 lOcm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。(3)骨盆出口平面 两个不同平面的三角形组成出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为 11.5cm 出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为 9cm 出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为 6cm出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为 8.5c
19、m 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm 时，一般大小（5-7 斤）的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，骨盆倾斜度：一般为 60。若角度过大，常影响胎头衔接。2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。（1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达 710cm。子宫肌纤维的缩复上段厚，下段薄形成环状隆起生理缩复环。（2）宫颈的变化 宫颈管消失： 宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。（3）骨盆底、阴道及会阴的变化 阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。3、胎 儿(一)胎儿大小胎
20、头颅骨矢状缝、前囟、后囟可轻度变形，利于胎儿娩出胎头径线（1）双顶径(BPD):9.3cm （2）枕额径：11.3cm （3）枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，妊娠足月儿时平均约 9.5cm （4）枕颏径：13.3cm。(二)胎位纵产式、横产式 矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志(三)胎儿畸形 脑积水、联体儿第三节 枕先露的分娩机制分娩机制：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应转动，以其最小径线通过产道的全过程。枕左前位的分娩机制（顺序不能乱）：1.衔接 ：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警存在
21、头盆不称。2.下降 ：下降动作贯穿于分娩全过程3.俯屈 胎头最小的枕下前囱径取代较长的枕额径4.内旋转 适应中骨盆及出口平面前后径大于横径的特点5.仰伸 胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口 6.复位及外旋转 胎头枕部向左旋转 45 度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转 45 度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转 45 度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。7.胎肩及胎儿娩出 外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出第四节 先兆临产、临产与产程(一)先兆临产 1.假临产； 2.胎儿下降感； 3.见
22、红：临产前 2448 小时内，是分娩即将开始较可靠的征象(二)临产的诊断： 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间歇 5-6 分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 (三)总产程及产程分期总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。 第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇 5-6 分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇：1112 小时，经产妇：68 小时 第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇：12 小时，不超过 2 小时；经产妇：不超过 1 小时 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。515 分钟，不超过 30 分钟 第 五 节
23、 第一产程的临床经过及处理(一)临床表现 1.规律宫缩 2.宫口扩张 3.胎头下降程度 4.胎膜破裂 （二）处 理1.观察子宫收缩 2.观察胎心 ：宫缩间歇，潜伏期：12 小时，活跃期：1530 分钟，每次听 1 分钟3.宫口扩张及胎头下降产程图 ：胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度处 理4.胎膜破裂：立即听胎心，羊水性状、量，有无宫缩，破膜时间5.精神安慰 6.测血压 ：46 小时一次7.饮食 8.活动与休息 9.排尿与排便 ：24 小时排尿一次，必要时灌肠10.肛门检查 11.阴道检查第六节 第二产程的临床经过及处理（一）临床表现 1、自然破膜、人工破膜 2、宫缩增强、排便感
24、3、胎头拨露： 宫缩时胎头露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，为胎头拔露。4、胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，为胎头着冠（二）处 理1密切监测胎心 ：510 分钟一次，胎儿监护仪2指导产妇屏气 ：正确应用腹压3接产准备 ：初产妇宫口开全，经产妇宫口 4cm4接产(1)会阴撕裂的诱因 :会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 (2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 (3)接产步骤(4)会阴切开指征 :会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需
25、结束分娩者，应行会阴切开术。(5)会阴切开术 :包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。第 七节 第三产程的临床经过及处理（一）胎盘剥离征象有: （重点）（1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上; （2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长; （3）阴道少量流血; （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。 （二）胎盘剥离及排出方式有两种: （1）胎儿面娩出式 (2)母体面娩出式 （三）处 理1新生儿处理 ：(1) 清理呼吸道 (2)阿普加评分 (3)处理脐带 (4)处理新生儿 2协助胎盘娩出 3检查胎盘胎膜 4检查软产道
26、5预防产后出血 【正常分娩】复习重点1.影响分娩的因素有哪些？2.何谓产力?产力包括哪些内容？临产后的子宫收缩力有哪些特点？3.试述骨盆入口前后径、中骨盆横径及骨盆出口横径及其正常值。4.何谓分娩机制？试述枕左前位的分娩机制的实际顺序。5.何谓总产程？临床分为几个产程？6试述接正常产的要领。7何谓胎头拨露和胎头着冠？8胎盘剥离有哪些征象？第九章 流产概念指妊娠不足 28 周(12 周 引产 4.凝血功能障碍者，待凝血功能好转后，再刮宫习惯性流产概念：连续自然流产三次或以上者称习惯性流产。近年国际上已常用复发性流产(recurrent abortion )替代习惯性流产，改为连续 2 次及 2
27、次以上的自然流产。病因：早期流产：主要有胚胎染色体异常、免疫异常、内分泌不足等 晚期流产：主要是宫颈内口松弛，子宫畸形、子宫肌瘤等治疗：1. 孕前明确原因：卵巢功能检查；染色体检查；血型鉴定；精液检查；生殖道检查2 .针对病因早期流产：黄体酮或 HCG，超过已往流产孕周晚期流产：宫颈内口环扎术、内口修补术流产合并感染诊断：流产史；感染症状 治疗：原则：一是迅速控制感染，二是尽快清除宫内妊娠物【流产】复习要点和要求 要求 1、掌握流产的不同发展阶段和处理 2、熟悉特殊类型流产的临床表现及处理原则 思考题 1 . 何谓流产？早期流产与晚期流产症状出现先后有何不同？ 2 .试述先兆流产与难免流产的鉴
28、别要点。 各种流产鉴别诊断类型 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产流血 少 增多 多 少到无腹痛 轻 加重 减轻 无组织排出 无 无 常有（部分） 有（完全）宫颈口 闭 可能扩张 扩张或组织堵塞 闭宫体 与孕周相符 相符或略少 少于孕周 正常或略大B 超 胚胎存活 胚胎死亡 残留组织 正常宫腔HCG +滴度高 滴度低 滴度低 滴度低处理 保胎 尽早刮宫 立即刮宫 不必刮宫第 2 节 异位妊娠一、病因妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的 95%左右。壶腹部占 60%，其次峡部，占 25%，伞部及间质部妊娠少见。（一）病
29、因：1.输卵管炎症 输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。2.输卵管手术史 绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。3.输卵管发育不良或功能异常 输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。4.辅助生殖技术 近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。5.避孕失败6.其他 子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。二、病理（一）输卵管妊娠的变化与结局1.流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠 812 周。完全流产：出血不多。不全流产：反复出血，形成盆腔血肿。2.破裂型：峡部妊娠，在妊娠 6 周左右。出血较多，短期内发生大量腹腔内出血；亦反复出血，在盆腹腔内形成血肿。间质部妊娠少，后果严重。可维持
30、妊娠 4 个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。3.继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后，继续生长成继发性腹腔妊娠。（二）子宫的变化有停经史，子宫增大、软。子宫内膜出现蜕膜反应或增生期改变，有时可见 Arias-Stell（A-S）反应，诊断有一定价值。三、临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。（一）停经1.停经：68 周停经。2.腹痛：主要症状。伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。3.阴道流血：不规则阴道流血，一般不超过月经量。4.晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例。5.下腹部包块（盆腔或附件区血
31、肿） 。（二）体征贫血貌，血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹可触及包块。子宫略大，附件压痛。后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛。四、诊断和鉴别诊断（一）病史与体征输卵管妊娠在未发生流产与破裂，停经及腹痛病史很重要。（二）辅助检查1.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠的诊断方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液。2.妊娠试验：-HCG 检测（多采用放射免疫法测定血 -HCG，或酶联免疫法测定尿 -HCG） 。3.超声诊断：特点：子宫增大但宫腔内无孕囊；宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心管搏动。4.子宫内膜病理检查：诊刮的目的在于
32、排除宫内妊娠流产。刮出物作病理检查。5.腹腔镜检查：提高异位妊娠的诊断准确性。休克禁作腹腔镜检查。（三）鉴别诊断与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白（血色素） 、后穹窿穿刺、-HCG、B 超等辅助检查进行鉴别诊断。五、治疗治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。（一）手术治疗自体输血条件：妊娠12 周、胎膜未破、出血时间24 小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率30%。（二）药物治疗1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径4cm
33、；血 HCG2000U/L；无明显内出血。常用药：甲氨蝶呤用药后 14 日尿 HCG 下降，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。2.中药治疗：以活血化淤、消癥为治则。（三）期待疗法适用于：腹痛轻，出血少；血 HCG 低于 l000U/L；输卵管妊娠包块3cm 或未探及；无腹腔内出血。第三节 早产妊娠满 28 周至不满 37 足周（196258 日）间分娩者称早产。一、原因（1）下生殖道及泌尿道感染，急性肾盂肾炎等；（2）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎；（3）子宫膨胀过度及胎盘因素：羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等；（4）妊娠合并症与并发症：妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏
34、病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良等。（5）子宫畸形（6）宫颈内口松弛。（7）吸烟10 支/d，酗酒。二、临床表现主要是子宫收缩，伴有少许阴道流血。三、诊断既往有晚期流产、早产史及产伤史。孕 28 周后出现至少 10 分钟二次的规律宫缩，伴颈管缩短，可诊断先兆早产。早产临产 1.出现规律宫缩 2.宫颈扩张 1cm 以上 3.宫颈展80%四、治疗治疗原则：抑制宫缩。胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。（1）卧床休息。（2）促胎肺成熟治疗（3）抑制宫缩治疗 常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂（硝苯地平） 、前列腺素合成酶抑制剂（吲
35、哚美辛） 。（4）控制感染。（5）终止早产指征（6）分娩期处理预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米松 5mg 肌内注射，每日 3 次，连用 3 日。第十章妊娠期高血压疾病 一、概念妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病，此病主要表现为妊娠 20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿症侯群，严重时发生抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以至危及母儿生命。妊娠期高血压疾病 是孕产妇死亡的四大原因之一，其发生率大约 9.4%10.4%,本病孕妇的死亡率 46.9/10 万,围生儿死亡率达 16.6。13.6 ( 正常） 。孕产妇死亡的四大原因：1、产后出血 2、妊娠期高血压疾病 3、妊娠合并心脏病 4、产褥感染二、病因：迄今
36、尚不十分清楚，主要病因有以下学说：1、子宫螺旋小动脉重铸不足 2、炎症免疫激活 3、血管内皮细胞受损：胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他脏器 4、遗传因素5、营养缺乏：以白蛋白减少为主的低蛋白血症；钙、镁、锌、硒等缺乏；孕期补钙、维生素 E、C 可以使妊娠期高血压疾病的发生率下降。 6、胰岛素抵抗四、病理生理变化1、基本病理生理变化：全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡2、主要脏器病理生理变化（一） 、脑脑部小动脉痉挛 脑血流 脑水肿：临床表现：头晕，头痛、呕吐、抽搐，昏迷。（三） 、肾脏肾小球血管壁内皮细胞肿胀、毛细血管壁及基 底膜增厚蛋白尿（其多少标志本
37、病严重程度，正相关）肾脏小动脉痉挛 血管狭窄、血流量肾小球滤过率 尿酸、肌酐，严重肾功能损害者可少尿及肾衰。（四） 、肝脏临床表现：上腹部不适或胃区疼痛（五） 、心肺临床表现：血压心率气急失代偿时 左心衰、肺水肿、心肌缺血、点状出血（六） 、子宫胎盘胎盘缺血导致胎盘功能减退、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎儿死亡胎盘后血水肿胎盘早剥（七） 、血液系统1、低血容量 2、血浓缩 3、异常的高凝状态 以上三个原因导致微循环淤滞，诱发 DIC。（八） 、内分泌及代谢钠潴留水肿；子痫抽搐后酸中毒七、妊娠期高血压疾病分类根据妊娠期高血压疾病病情轻重及临床表现可分为五类。 （病例会判断是哪种？）临 床 表 现分
38、类 血压 蛋白尿 自觉症状 化验妊娠期高血压 BP140/90mmHg （） 可有上腹不适 可血小板减少，妊娠期首次出现，产后 12 周恢复正常轻度 BP 140/90mmHg (+)或 300mg/24h 可有上腹不适头痛等子痫前期重度 BP160/110mmHg (+)或2g/24h 持续性头痛、视觉障碍、持续性上腹不适血肌酐106mol/L血小板 1.020 眼底检查为临床常用的检查方法。视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况。眼底主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉比例：自正常的 2:31:2 甚至 1:4。严重时视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或失明。 血液检查检查
39、血红蛋白含量、红细胞比容、血浆粘度、全血粘度以了解血液浓缩情况。肾功能检查血尿酸尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。尿素氮、肌肝：肌酐升高与病情严重程度相平行。肝功能检查肝细胞功能受损可致 ALT、AST 升高，患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。血二氧化碳结合力、血气分析、电解质检查。子痫抽搐可出现酸中毒、血清电解质紊乱。凝血功能检查重度患者检测：血小板、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白了解有无凝血功能障碍。重度妊娠期高血压疾病尤其是子痫患者可出现凝血功能异常。九、鉴别诊断一、妊娠期高血压疾病主要应与妊娠合并慢性肾炎鉴别。子痫应与癫痫、脑
40、炎等鉴别。【HELLP 综合症】重度妊娠期高血压疾病如出现溶血、肝酶升高、血小板减少,无论产前或产后均称为 HELLP 综合症。主要由于重度妊娠期高血压疾病血管痉挛基础上有血管内皮细胞损伤，血小板被激活，血小板在小血管内消耗及 TXA2 和五羟色胺释放增加，PGI减少，使血管痉挛进一步加重和血小板聚集，形成恶性循环。临床表现：多有上腹部疼痛、恶心、呕吐、重者出现黄疸、胃肠道出血、血尿、齿龈出血，少数伴有低血糖，昏迷、肝包膜下血肿或破裂，肺水肿、急性肾功能衰竭甚至死亡。十、预 防预测性诊断对孕妇进行产前检查期间，在妊娠中期（2030 周）时，应进行预测性诊断。1、体重指数（BWI）=体重（ KG
41、）/身高（CM) 100如体重指数0.24 者发生妊娠期高血压疾病相对大。 2、平均动脉压（MAP）：平均动脉压=（收缩压 +舒张压2）3 MAP85mmHg 表示有发生子痫前期的倾向，如平均动脉压 140 mmHg ，易发生脑血管意外。3、翻身试验：孕妇左侧卧位测血压直至稳定后，翻身仰卧 5 分钟再测血压，若仰卧舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。4、血液流变学实验血细胞比容 0. 35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6 时，提示有发生子痫前期倾向。5、尿钙测定尿钙排泄量明显降低，尿 Ca/Cr 7.5h ）第一个 24 小时总量在 2030g 内为宜。次日维持剂量：15g/
42、日静滴。 （4） 、毒性反应：硫酸镁过量会抑制呼吸及心脏功能危及生命。 正常孕妇 0.751mmoL/L血镁浓度治疗有效血镁浓度 23.5mmoL/L中毒浓度 5mmoL/L硫酸镁中毒首先引起膝反射减弱或消失全身肌张力减退，呼吸抑制，心率减慢甚至呼吸、心跳停止。（5） 、注意事项：使用硫酸镁必须检测三项指标：膝反射、呼吸、尿量。如膝反射消失、呼吸80% ）：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠后才发现或发生的高血糖。二、妊娠对糖尿病的影响使糖耐量减低者成为糖尿病患者，使糖尿病患者病情加重。胰岛素的使用：孕早期减量孕晚期增加剂量分娩期减量产后用量骤减四、糖尿病对妊娠的影响1.对孕妇的影响流产
43、；妊娠期高血压疾病增加；感染；酮症酸中毒；羊水过多；巨大儿致难产；产道损伤；手术产；产后出血；复发、II 型糖尿病、心血管疾病。2.对胎儿的影响巨大儿；胎儿生长受限；发育异常致流产、早产；胎儿畸形（与早期血糖密切相关） 。3.对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS） 新生儿低血糖五、诊断1.病史：高危因素：家族史、年龄、肥胖、巨大儿分娩史、无原因的流产、死产、NRDS、胎儿畸形。2.临床表现：“三多” 、阴道炎、体重、羊水过多、巨大儿。3.实验室检查： 尿糖糖筛查 空腹血糖糖耐量实验（OGTT）OGTT：口服 75g 葡萄糖溶液空腹5.8mmol/L， 1 小时 10.3mmol/L，
44、2 小时 8.6mmol/L， 3 小时 6.7mmol/L。六、分期分期 发病时间 病程 病情程度妊娠期 5.8 6.7A 级妊娠期 5.8 6.7B 级 20 岁后 10 年 无合并症C 级 10-19 岁 10-19 年 无合并症D 级 10 岁 20 年 或合并单纯视网膜病变F 级 合并糖尿病肾病R 级 合并增生性糖尿病视网膜病变H 级 合并冠心病T 级 肾移植七、处理1.可否妊娠的指标终止妊娠：D、F、R 级可以妊娠：器质病变轻，血糖控制良好2.妊娠期的管理妊娠期血糖控制标准时间 血糖（mmol/L）空腹 3.3-5.6餐后 2 小时 4.4-6.7夜间 4.4-6.7三餐前 3.3
45、-5.8饮食治疗：很重要分配：糖类 40-50% ；蛋白质 20-30% ；脂肪 30-40%少食多餐，不宜过分控制饮食。.运动治疗：心率120 次/分.药物治疗：主要是胰岛素治疗，其使用在早期、中期、晚期各有特点。.酮症酸中毒的处理。1）监测：血糖、血气、电解质、胎儿2）胰岛素：静脉滴注血糖13.9 加入 5%GNS 中静滴。速度 0.1U/（kgh）酮体转阴后改为皮下注射3）补液，纠正低血容量3.孕期母儿监测 孕妇监测 ：主要是血糖监测每周检查一次 1-10 周每 2 周检查一次 11-32 周每周检查一次 直至分娩 胎儿监测： 胎儿发育、成熟度、胎盘功能4.分娩时机尽量推迟分娩时间有血糖
46、控制不满意、合并血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫等情况需及时终止妊娠。羊膜腔穿刺了解胎肺成熟情况，并促胎肺成熟。5.分娩方式糖尿病不是剖宫产的指征但糖尿病合并妊娠的剖宫产率相当高主要原因在于巨大儿及合并症需提前终止妊娠【妊娠合并糖尿病】复习重点1.了解妊娠对糖尿病的影响及糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响，及疾病的诊断程序及方法。2.熟悉妊娠合并糖尿病的处理原则：包括药物治疗，终止妊娠的指征及分娩方式的选择。第二十一章 异 常 分 娩 异常分娩定义分娩能否顺利，取决于产力、产道、胎儿、精神心理四个因素。当影响分娩的任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适
47、应，而使分娩进展受阻，称为异常分娩。难产与顺产相互转化；产力、精神心理：可以改变的因素！第一节 产 力 异 常1、定义：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩异常，简称产力异常。子宫收缩异常可分为：子宫收缩乏力和子宫收缩异常.【产程曲线异常图】产程进展的标志是（宫口扩张）和（胎先露部下降） ，宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8 种： 潜伏期延长（定义）： 16h 从临产期规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 为潜伏期。初产妇正常潜伏期约为 8 小时，最大时限 16 小时，超过 16 小时为潜伏期延长 活跃期延长（定义） : 8h初产妇活跃期正常约须 4 小时，最大时限 8 小时，若超过 8 小时，为活跃期延长 活跃期停滞（定义） : 2h进入活跃期后，宫口不再扩张达 2 小时以上，为活跃期滞停 第二产程延长（定义） : 2h第二产程初产妇超过 2 小时，经产妇超过 1 小时尚未分娩，为第二产程延长。 第二产程停滞（定义）：1h第二产程达 1 小时抬头下降无进展，为第二产程停滞 滞产： 24h总产程超过 24 小时，为滞产 胎头下降延缓：1cm/h活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇1cm/h，经产妇2cm/h 胎头下降停滞: 1h活跃期晚期胎头停留在原处不下降达 1 小时第二节 胎位异常是造成难产的常见原因，
