1、失血性休克的液体需求原则与不同液体的选择意义随着对失血性休克本质的认识加深，强调控制病因是治疗的根本措施，早期液体治疗是重点。只有恢复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低死亡率。一、临床上失血量的判断1. 视觉判断：即靠肉眼观察出血量的多少。2. 根据血压和心率变化判断：（1）动脉压（ABP）降至 80mmHg 以下，或高血压较原水平下降 20%以上，或脉压低于 20mmHg。 （2）正压通气 ABP 下降超过 10mmHg，常提示血容量减少 10%，这项指标较 CVP 更敏感。 3. 低血容量程度： 估计失血量（%） 收缩压 kPa（mmHg） 脉率（次/min ） 15-20 10.6
2、-12.0（80-90） 100-120 20-40 8.0-10.6（60-80） 120 40 4.5L/（ minm2） ， 氧运输（DO2 ） 550ml/(minm2)， 以及氧耗量（VO2）170ml/(minm2)。三、不同液体的选择意义1. 等渗晶体液（1）乳酸林格液：临床常用；可跨血管半透膜自动分布；主要作用是细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；达到血管内扩容目的，常需补充失血量的 3-4 倍；在体内和血管内停留时间较短； 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加；大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。（2）生理盐水：0.9%的氯化
3、钠 PH5.6，不含其它电解质；氯离子高于血浆，输入过多可致高钠和高氯血症；已被乳酸钠林格液取代。（3）5%葡萄糖液：应用目的在于预防低血糖，降低蛋白质分解代谢；5% 葡萄糖液是不含电解质的等渗液，可有效补充体内水份；输注时不会使红细胞溶解；成人糖的基础消耗量约 240- 300mg/kg/h，输注 240ml/h 即可以补充；麻醉手术期间应激反应，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加，导致胰岛素分泌相对不足，糖利用下降，结果血糖升高；高血糖可使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制；失血性休克液体治疗，对葡萄液应限制使用；2. 7.5% 高渗氯化钠（1）特点：用较小容量可获得较好的复苏效果，在失血性休克
4、中应用受到重视；能快速升高血压，增加心排血量，达到改善病人的循环功能外，还有对心肺功能干扰小，不增加颅内压等优点；严重颅脑外伤伴失血性休克输 7.5%高渗氯化钠使 ICP 明显降低，可改善局部脑血流和脑的氧供；对心肺功能差者以高渗氯化钠复苏好；7.5%高渗氯化钠降低颅内压的作用机制与甘露醇相似，尤其是对顽固性颅内高压的治疗有效；（2）原理：利用高渗氯化钠溶液的渗透力，使水从相对低渗的细胞内转移到血管内；高渗氯化钠与等渗晶体液一样，经血管渗出，使血容量很快下降，为维护血液动力学稳定，需继续容量补充 ；经研究，合用胶体液时，用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容；（3）7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏：
5、 7.5%NaCl 的配制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，静滴 4-5ml/kg；7.5% NaCl 50ml，3-4min 内静滴，15min 后重复 1 次，30min 后再重复一次，4 小时内不得超过 400ml；创伤性脑损伤开颅血肿清除去骨瓣减压发生低血压，给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。在甘露醇脱水治疗无效时，静滴 7.5%高渗氯化钠 2ml/kg，2ml/min 、1h 后颅内压明显下降，脑灌注压升高；3.胶体液（1）理想的胶体液的特性：溶液稳定能长时间保存；无致热源，抗原和毒性物质；能达到一定的胶体渗透压（COP） ，而且半衰期为几小时；代谢排泄
6、完全，对机体不产生有害不良反应；不引起凝血障碍，溶血，血细胞凝聚或影响交叉配血试验；（2）胶体液的种类：新鲜冰冻血浆：已公认不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏；机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的 30%即可；给 10-15ml/kg，可将血浆凝血因子水平提高到正常的 40%左右。人体白蛋白：理论上更接近生理状态的胶体液，分子量 60 000，可用来扩容和纠正低蛋白血症；近年来白蛋白的作用和应用受到极大挑战；每克白蛋白结合水 18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率；休克时白蛋白从血管内溢出，造成组织间隙水肿，氧扩散障碍，促进多器官衰竭发生；白蛋白还影响血浆的抗
7、氧化能力，影响内皮细胞粘附分子的表达 ；血清钙离子降低；白蛋白不作为心肺复苏等重症抢救用药。右旋糖酐：6%右旋糖酐（D70 ）和 10%右旋糖酐（D40）平均分子量 70 000 和 40 000；特点有中效血管内扩容效应和改善循环；不良反应有 ：过敏反应为 0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明胶类；急性肾功能衰竭见于低分子右旋糖酐，当尿量30h。对肾功能有不良影响。新一代羟乙基淀粉（HES130/0.4）万汶 均分子量 130 000，克分子取代级 0.4， 与 HES200/0.5 相比对凝血 、肝、肾功能的影响大大降低。明胶：4%琥珀酰明胶（血定安/佳乐施）平均分子量 35 0
8、00，输入后渗透压峰值达 34mmol/L。容量效应相当于输入量。血管内半衰期为 4h，对肝肾功能无影响。对凝血功能干扰小，分子带负电荷,对红细胞有保护作用。无体内蓄积，用量无需加以限制。过敏反应低。尿联明胶（血代）其平均分子量 35 000，胶体渗透压 25.7-28.7mmol/L。扩容性能与 4%琥珀明胶相似，溶液中钙离子浓度高（ 6.26mmol/L）与血浆并用时可出现凝血现象。4. 晶体液与胶体液组合输注（1）严重失血性休克：首选 6%羟乙基溶粉（HES200/0.5）与乳酸钠林格液。 7.5%NaCl 50ml+6%右旋糖酐 70ml，3-5min 内静滴，15min 后重复一次，
9、30min 后再重复一次。 霍姆：4.2NaCl+6%贺斯 250-500ml。肾功能受损者选用 4%琥珀酰明胶（血定安）与乳酸钠林格液。（2）晶体液与胶体液的比例应视液体总量定右旋糖酐1000ml ； 6%HES(200/0.5) 1500ml(27-36ml/kg)； 4%琥珀酰明胶 1500-2000ml，无需加以限制。5.晶体液与胶体液提高血管内容量比较：输注 1000ml 生理盐水提高血管内容量约200ml；输注 1000ml5白蛋白提高血管内容量约 500ml；输注 1000ml 高分子羟乙基淀粉提高血管内容量约 750ml。6. 组织间液的流动及细胞间液扩张的必然结果，为积聚液体向细胞外液和血浆流动与返回，即所谓的“反复苏” 。对大多数病人，这种流动大约发生在术后第三天。如心血管系统和肾脏无法有效地转运和排除流动液体，则可能发生低血压和肺水肿。
