1、军人申请病退评残医学鉴定审 查 表姓名： 单位： 职别： 申请医学鉴定类别：病退（ ） 评残（ ）填 表 说 明1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。2. 一律用签字笔填写，内容要真是，字迹要端正清楚。3. 表 1 由申请人填写，表 2 由旁证人员填写，表 3 由经治医疗机构有关人员填写，表 4 由所在单位有关人员填写。4. 表 3“疾病名称 ”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。5. 表 4“致残性 质” 、“患病情况”和 “公示结果”栏，根据联审意见在（ ）中划“ ”。6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人，需要提交首次和末次住院病历，并出具相关证明。7. 照片必须加盖所在团以
2、上单位公章。 一、个 人 申 请姓名 性别 出生年月籍贯 民族 入伍年月申 请 理 由申请人签名： 年 月 日二、旁 证 意 见姓 名 联系电话部 职 别通信地址证明人一证 明我对以上证明的真实性负责。证明人签字： 年 月 日姓名 联系电话部职别通信地址证明人二证 明我对以上证明的真实性负责。证明人签字： 年 月 日三、经治医疗机构意见姓 名 病案号经治医院疾病名称住院时间 年 月 日 至 年 月 日经治科室意 见该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致，病例属实。经治医生签名：科室主任签名：年 月 日医务部（处）意见：该同志病情属实，病例系我院病案室提供并复印。（病案室联系电话： ）负责人签字（盖章）： 医务部（处）盖章年 月 日四、单 位 意 见致残性质 因战（ ） 因公（ ） 因病（ ）患病情况 属实（ ）不属实（ ）公示时间公示范围公示结果军务组织干部卫生部门联审意见军务部门（盖章） 组织部门（盖章）负责人签字： 负责人签字:干部部门（盖章） 卫生部门（盖章）负责人签字： 负责人签字：年 月 日党委会时间 年 月 日所在单位党委意见党委意见： （盖章）年 月 日
