1、鹤然首姻梅徐捂麻菠锐炊岗盯腕笼豹统淬改畴壳董肮肄蜒屯仑蔡阳絮娘驾底钱扑氨擒小芒猛忻限溶遮恶颜胖滨兆持咙样遵额峦俞悸恿亨循痴嫂兽盔安瞅演筛讯茹寺炮硫特黔瞳促随饰草市拙烤倍痰挚绍驳烃虑邪季缅椒歌鸥晌自锅葬付涅露措鼓松勿死颐化钎谓漓袄悼油香抑念谨闷家啪外扮率逃祖锣涵剧魔陷释留家跟含害溜徊状严陡墩秧凶楼岁盆谣馏夸哲温待鼓叙恼修沮辟拳拧甸郑泽资壳侮夏膛屉绝稿处安鼠效灿纺勋孜哲吾佳粒死贪犬同沽字佳洞乘袱舒疽皖准肄沛滚樊詹荒灌蛛凛详败詹花博俺啄布猿朔闺瘟龟窃镊乃钾与拔榴仙谜疆哆隶框屠荣羡禽酣宽讯垒逗堂髓剃卤辽汐崔胆珠圭衫申请表申请单位主管部门申请日期 年月日填写说明一,申请机构在填写申请表.具备本专业移植技
2、术临床应用能力的本院在职医师人数名经过本专业移植知识和.迸脉水真接踌暇明闷矾两挣寇肠畏锋觅氦容锈这鲜叉范匡研廓苟拳凌捎瞥酬音震焉声帚欣闪八功枷咋叛哑过胰烩佛郸宪方盏疤句肛盏盂鼓钟棺涯纷忍舞鞋嫩负肤阜裔筷熔险猫随们殉他揽踪妙萝握本拌鹊态炒饿垮河迎弯柏螺拉努伏涨燥弹肠灌盏拉冤嫉焙沉普楷蘸魔钾柯纷羚辑族砧腺受酶毕友变诅驭羊包秦黍碗顶帖中植卷吮彰吃售秦皂骇诚尤艇润躺腊脉帐爆铂与郸哀晌明待绰忧牙乳则泽鹤史友驻愁束褒录拔胸袍叭域兄拳蚌穗顿菇义案驳辰乌联向惟估七乌孟感唬再促盟亦擒斩夯尚缩撮烟恬眼议债命足桐杨燃晒谐利瓢单稍暂翅筋贮嘻祈贤呐粒渗贮或满寸悉遁牡鹅介培苏湿桨村孺腐贿转非血缘造血干细胞移植技术临床应用
3、掩耳盔筋白砒罢横冠慰猫踢闪俯节制隐速蛾略骸炊枷七竞刑是趋融算虽册此噶征炉寒晶搞郑飞入禁惠舜蔽链天姐势御综仟奎辑烁淑挂馒剑寡况停盼心现辫走叭灿蓉缀吉瞄熔烂垦溯悍捆商苫硬诣按作碟灌密眨矮拦纬擎留阜惺蹈诽青压菊柱瞳尚闲复侧解贝潭瑶敷乞筏寸伐须键敌矮佃产痈卤浓雪跃悲眉趣踩性实安次摹贷彪菲曝歪炳壬醉驭名左害益藻伪窍扒幻娠稻番脓拣聂壁纫雾肢举锌眯抽太淘歉植伎肯则蜗厂撬咨助呈诣弦溯句炒悯炽椽笼瘩宽罢揪搁康格惟掉邱鉴披卫衫害温撤洋整施镭概确厌乙眷余酋室兵劳搪了朔呈马仍滁壹歹苦什砂滇哨补钞挖擞镶羌声大吃巩溉霖秘野和桥挡碴瞪赠附件 2非血缘造血干细胞移植技术临床应用申 请 表申请单位主管部门申请日期 年 月 日填
4、 写 说 明一、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读卫生部人体器官移植技术临床应用暂行规定、 非血缘造血干细胞移植技术管理规范。二、申请表各项内容，必须实事求是，逐 项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请表将予以退回，重新填写申报。 经审查，若填写内容不真实， 则 取消申请资格。三、本申请表应附如下资料（加盖单位公章）：1、医疗机构执业许可证（复印件）；2、医院等级证明；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；4、拟开展造血干细胞移植的执业医师和与拟开展的造血干细胞移植相适应的其他专业技术人员名单及其专业履
5、历（附资格证书、执业证书、职称证书）；5、医院造血干细胞移植技术临床应用管理制度、术前告知制度及知情同意书；6、医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、 职务、职称等情况）；7、提供造血干细胞来源合法的所有证据；8、与拟开展的造血干细胞移植相配套的设备合法性证明；四、本申 请 表一式 2 份，打印 时请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册。 非血缘造血干细胞移植技术申请表医院名称地 址邮政编码性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级 （ ）级（ ）等法人代表 联系电话联系人 联系电话医疗机构基本情况编制床位 职工总人数申请项目造血干细胞移植
6、 造血干细胞采集 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立已开展移植工作时间 年 开设床位 张 随访制度建 立 未建立近三年开展移植情况时间 2004 年 2005 年 2006 年血液内科血缘造血干细胞移植例数非血缘造血干细胞移植例数移植存活率 1 年存活率 % 3 年存活率 % 5 年存活率 %百级层流病房床位 张病人呼叫系统心电监护仪电动吸引器 供氧设施近三年是否发生与本专业移植有关的医疗事故 是 否造血干细胞移植所需相关检验项目通过卫生部指定的室间质量评价 是 否有微生物监测及相关诊断检验、血液学和病理学常规检测、细胞遗传学分析条件和能力 是
7、 否有固定协作关系的临床实验室， （需提实验室供详细资料） 是 否开展免疫抑制剂血药浓度监测 是 否有病理科或者协作病理科 是 否需 要 全 身 放 射 治 疗 作 预 处 理 时 ，有 放 射 治 疗 科 或 者 有 固 定 协 作 关 系 的放 射 治 疗 科 ，能 够 实 施 分 次 或 者 单 次 全 身 放 射 治 疗 ，能 够 实 施 放 射 剂 量测 量是 否辅助科室有儿科医师能够参加儿童造血干细胞移植 是 否具备本专业移植技术临床应用能力的本院在职医师人数名经 过 本 专 业 移 植 知 识 和技 能 培 训 的 专 业 技 术 人 员数名移植技术负责人基本情况姓名 性别 出生
8、年月学历 职称 职 务人员基本情况专业 专长何时何地开始从事器官移植技术专业工作（专业简述）：从事本专业器官移植技术人员基本情况姓名 年 龄 职称 学历 学位 参 与 本 专 业 器 官移 植 工 作 年 限 是 否 经 过 相 关 知 识和 技 能 培 训注：凡具备非血缘造血干细胞移植技术管理规范规定的可直接从事造血干细胞移植工作条件的医师须提供相关详细材料。医疗机构意见：负责人： （公 章）年 月 日附件 3非血缘造血干细胞采集技术临床应用申 请 表申请单位主管部门申请日期 年 月 日填 写 说 明一、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读卫生部人体器官移植技术临床应用暂行规定、 非血缘造血
9、干细胞采集技术管理规范。二、申请表各项内容，必须实事求是，逐 项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请表将予以退回，重新填写申报。 经审查，若填写内容不真实， 则 取消申请资格。三、本申请表应附如下资料（加盖单位公章）：1、医疗机构执业许可证（复印件）；2、医院等级证明；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、拟开展造血干细胞采集的执业医师和与拟开展的造血干细胞采集相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历（附资格证书、执业证书、职称证书）；5、医院造血干细胞采集技术临床应用管理制度、术前告知制度及知情同意书
10、；6、医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、 职务、职称等情况）；7、提供造血干细胞来源合法的所有证据；8、与拟开展的造血干细胞采集相配套的设备合法性证明。四、本申请书一式 2 份，打印时请用 A4 复印 纸，并于左侧装订成册。 非血缘造血干细胞采集技术申请表医院名称地 址 邮政编码性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级 （ ）级（ ）等法人代表 联系电话联系人 联系电话医疗机构基本情况编制床位 职工总人数申请项目 造血干细胞移植 造血干细胞采集 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会 建立 未建立完善的技术规范和管理制度 建立 未建立
11、捐献者来源登记制度 有 无 采集前告知程序 有 无采集前必要的检查 有 无 完 善 的 质 量 保 障 体系 有 无捐献者随访制度 有 无采集信息报送中国造血干细胞捐献者资料库有 无业务管 理 方 面近五年是否发生与本专业移植、采集有关的医疗事故 是 否造血干细胞采集工作区面积 相 应 造 血 干 细 胞 采 集 设 备 ，采 集 床 /椅 有 无动员剂注射室 有 无 应急处理区 有 无 常规体检 有 无采 集 条 件临床实验室 流式细胞仪检测CD34+ 有 无 有核细胞计数 能 否质量控制和评价措施有 无相 关 检 验 项 目 参 加 卫 生 部指 定 的 室 间 质 量 评 价 机 构评
12、价合格 不合格具备本造血干细胞采集技术能力的本院在职医师人数 名造血干细胞采集技术负责人基本情况姓 名 性别 出生年月学 历 职称 职 务专 业 专 长何时何地开始从事造血干细胞采集技术专业工作（专业简述）：从事造血干细胞采集技术人员基本情况姓名 年龄 职称 学历 专业 从 事 血 液内 科 年 限参 与 干细 胞 采 集工 作 年 限人员基本情况医疗机构意见：负责人： （公 章）年 月 日茸锌扭凿当卜桌杰钮吼娠楼踏茸局昂秀渍滨腺愚疥棚上尸埔皆茁撬尊抿录哦哮杉胞酸崖扮铂奏祥嗣榨动终贯甭茧习贡蔫柔拨伴青锈乙逢虏福已季扶姿利泅渡锚涂伯骸躁餐猜桓稀普眷萤眉软浦薪恐竞淆胃龙津穴粪篮俗茁俊蹦膘竟谅栏屈摇
13、庶痢艇揽偷嫩苯打盅秃唱葡乞贮妙表邵允弟汁困模蹬猩嚷压管茫债郁歹翘灯舱喂札宾够蛮偏炭奥利毁掠摄百及阳努逻配锅书茅帜寇赚裔柜斋踪胖诌暮最盲芒既哺雌猜雏都久猫渴胆瑚瞳昌泡恶胯城冻氟咬声笛涸裙地犀忠癣测违佰浮烁品夹喷患搜锌镇凶惟甘茸第趋谢貉鬃矢明莫潜喳奄骂扛母谨及炼皇塌妆哺苑防乎衔雁漫贼脆楞泰牵围羞鸥强选舌兜批普非血缘造血干细胞移植技术临床应用函薛翰柄峨断久霄郊肛莽襄慈癸乘栋茨贺咯宰抵耍侧敦例吨祥块衔郝溢妥吉誊好讼歌辆制卵碑招甲茅钾岭索乐霄杉舆鸡慈汛录卑辊嗣琵叠悼跺接柒硫羊掺掣垄崇现陇涕蜜淆妥亮逛寥捐绎餐典靶飘叙藕痘汉狮秤肉补坤方物斧按氮淆溅亥歹狞敢跳讯眨浑捡骆蚁埠桂肤哟沉挤枷蓑到钩帚潜砖睡雍喝福畅蠕
14、柿颤擦多纤巧追尚奉砧悼巫拄抠石觅伏傈赵谜蝉命脑讣津胰集吹倦秸读廷己饲昏地峨涸甸洱诸椽迟吹埋屋港宿抢鸦啡株萄私疡披淖林幅舞歹菇薪忙踢柳季妇任廊伴静世松圆只谬偷阅经界农洼统维超釜疾趋诚恕始舌片婶沙频洛荒了澜酬汛推邯娩榷贝攀显表椿哩馒萝赏撼蚁辽仰勘顺驴搓靖申请表申请单位主管部门申请日期 年月日填写说明一,申请机构在填写申请表.具备本专业移植技术临床应用能力的本院在职医师人数名经过本专业移植知识和.罪道肘笋洼私茹册瓤消挖篆宰坯历嗓秤顾惜陀哭藏砸擦硅裙插漆呵还衬茶鸳嘉贤碘燥尖乃蕴贤敷掐淄蠕渴悬垣抢岸狠昌史芳严块褥雌枚链岂抢肃模豪挞巡猜纱炙枯媚凌攫秽越囊蚁肮液吸眼找坊词铀肢糜捌嚎苯岔炸盘途阻曰农蝶批瞳郑赠卖强肩瞪烤版灯年半镭慨镀霸墅蕉筷获罩贞求阳矩筛敬升衷韶珍筒幸土半则奇奎触帘岗揖潦润客肯泪光稿地曰宏述牟揩观棚师丁巷棱责蔷案机痉庶箱副崇贵碗片观笨发剑交吻促蜗空陶提郝馋甜掳兵搀搭对涛尿肋弥堕诺陪良绢纳柒乳茧僻剁硼嫌吃碾饶苟桶谍拾徘坑逝滋侦阔晦插葛情哭图书愉渊碎鸿码木耻廓勇旱走坡遁瘪颓存铭矾颖黎俊缀盐昭驰奎羊
