1、儿童入园（所）健康检查表编号：姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史 儿童家长确认签名体 重 kg 评价身长（高）cm 评价 皮肤左 左 左 牙齿数眼右视力右耳右口腔 龋齿数头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部体格检查心肺 肝脾 外生殖器 其他血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT)辅助检查 其他检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）36 岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm
2、) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重视力 听力 1 通过 2 未过 牙数（颗）/龋齿数 / / / /心肺 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L体格检查其他 两次随访间患病情
3、况1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 转诊建议1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：指导1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期 随访医生签名
