1、恶性肿瘤的全科医学处理,彭先镜 四川大学华西医院全科医学中心,恶性肿瘤（Malignant Tumor）定义：细胞异常快速增值，且可发生扩散转移的肿瘤。分类：癌(Cancer) ：上皮细胞发生恶性肿瘤（腺癌、鳞癌、未分化癌根据发生部位：肺癌、肝癌）肉瘤(Sarcoma)：上皮细胞以外的其他细胞发生的肿瘤（骨肉瘤、横纹肌肉瘤）,恶性肿瘤的危害 局部阻塞和压迫：吞咽困难、梗阻性黄疸 破坏所在器官结构和功能：肾功能不全、骨髓抑制 坏死、出血和感染 疼痛 发热 恶病质,恶性肿瘤的病程,肿瘤中晚期,肿瘤前期或早期,危险因素作用,恶性肿瘤的三级预防,肿瘤中晚期,肿瘤前期或早期,危险因素作用,一级预防,二级
2、预防,三级预防,病因预防,三早预防,综合治疗,恶性肿瘤的一级预防,一级预防：病因预防恶性肿瘤发生多与生活习惯相关：腌腊食品食道癌、胃癌多脂少纤维饮食肠癌吸烟肺癌、喉癌、食道癌、膀胱癌长期饮酒肝癌三分之一的癌症是可以预防的,恶性肿瘤的二级预防,二级预防：三早预防（早发现、早诊断、早治疗）1. 早发现是关键，便于治疗，改善预后2. 适合筛查的肿瘤特征：a. 发病率高且预后严重b. 具有能被检出的临床前期或扩散前期c. 具有简便、经济、准确的早期诊断方法d. 若早期发现，有治愈的可能,恶性肿瘤的二级预防,3. 常见癌前病变 皮肤及食道黏膜白斑 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生 胃肠道多发性息肉 慢性宫颈炎
3、、宫颈糜烂 乳腺囊性增生 肝硬化 ,恶性肿瘤的二级预防,4. 肿瘤防治机构提出十大症状，以提高对常见肿瘤的警惕 身体任何部位的肿块 身体任何部位没有外伤而发生的溃疡，特别是经久不愈的 不正常的出血或分泌物 进食时胸骨后灼痛、胀闷、异物感或进行性加重的吞咽不顺 久治不愈的干咳、声音嘶哑或痰中带血 长期消化不良、进行性食欲减退、又未找出原因 大便习惯改变或有便血 鼻堵、鼻出血、单侧头痛或伴有复视 赘生物或黑痣突然增大或破溃、出血或毛发脱落 无痛性血尿,恶性肿瘤的二级预防,5. 常见肿瘤筛查方法 宫颈脱落细胞涂片法 宫颈癌 体检法、钼靶X线、B超 乳腺癌 AFP检验、B超 肝癌 直肠指检 直肠癌 大
4、便隐血、纤维结肠镜 结肠癌 胃镜 食管癌 大便隐血+胃镜 胃癌 PET-CT 全身肿瘤,二级预防,6. 筛查对象（高危人群） 有肿瘤家族史的人群 40岁以上有乙肝丙肝及肝吸虫史 胃息肉、经久不愈的胃溃疡、萎缩性胃炎伴肠化生、胃部分切除术后等 家族性大肠息肉慢性非特异性结肠炎 慢性乳腺病有乳腺癌家族史 吸烟 400年.支,恶性肿瘤的三级预防,三级预防：综合治疗1、手术2、化疗3、放疗4、生物治疗5、姑息对症治疗 全科医师参与执行,专科医师决策与执行,恶性肿瘤患者需要全面的医学照顾 1、高危患者筛查及生活指导 2、肿瘤早期症状出现后的明确或排除 3、疑似患者的随访 4、诊断明确后治疗方案的选择 5
5、、诊断明确后患者心理问题的干预 6、尽早接受有效的专科治疗 7、专科治疗后的随访及康复 8、患者家庭心理问题干预 9、肿瘤终末期的姑息治疗,病例,患者刘某，男，57岁 主诉：刺激性咳嗽3月，加重伴咯血3天 行胸部CT发现右肺中叶占位，5X4cm，可见纵隔淋巴结长大；纤支镜病理活检提示肺腺癌，全身骨扫描未见骨转移征象。 治疗方式：手术+化疗 问题：患者出现症状后该如何就诊？,患者如何就诊？,传统模式（一）：大中型医院,患者,呼吸科,肿瘤科,定期随访,胸外科,完善胸部CT，纤支镜活检明确诊断,术前评估，完成手术,评估制定并完成化疗方案 每3-4周一次，共4-6周期,术后两周,患者如何就诊？,传统模
6、式（二）：小型社区医院 医院特点：医疗条件设施差，只能做简单检查，不能完成精确的影像学检查及病理学检查，不能完成较大手术治疗及专科治疗 1.社区门诊就诊，行胸部X光检查，发现肺部包块，建议上级医院胸外科就诊 2.重复前面步骤,患者如何就诊？,全科模式（一）：医疗条件好的大中型医院,联系肿瘤科会诊制定化疗方案 由全科医师执行化疗方案 （化疗前评估准备+化疗中对症处理+化疗后疗效评估及病情随访）,联系胸外科会诊制定手术方案 全科医师协助完善术前评估及准备 送胸外科手术 术后回全科病房康复,全科医师 完善检查明确诊断,患者,科间会诊,三级预防,全科模式（二）：（医疗条件差的社区医院）,制定化疗方案后
7、由全科医师执行化疗方案（化疗前评估准备+化疗中对症处理+化疗后疗效评估及病情随访）,胃肠外科完成手术治疗，回社区康复,社区全科医师,患者,联系胸外科医师明确诊断 （将患者引入专科流程）,院间转诊,社区全科医师,联系肿瘤专科医师,由专科医师完成化疗后回社区康复,院间转诊,恶性肿瘤患者的现实问题 1、医学常识缺乏，不能及时接受早期筛查 2、专科划分细致，就诊方向不明，早期容易漏诊 3、确诊后如何引入专科治疗a.专科治疗方式多，如何选择？手术？放化疗？b.专科资源有限，如何引入？大医院就诊难，门诊重复就诊挂号，甚至重复检查c.需要多种专科手段综合治疗时，如何协调？辗转于各专科之间，心力憔悴，耽误时间
8、 4、专科治疗后随访康复如何完成？ 5、如何接受肿瘤终末期姑息治疗？（在哪里死亡？）,专科医师的现实问题 1、医师及患者相对集中于大中型医院 2、主要日常临床工作是完成专科诊断、治疗 3、人力物力资源有限，无法满足大量患者的医疗需求，亦难以顾及病前宣教，早期筛查等专科治疗前的工作，以及专科治疗后的长期随访问题 4、难以满足恶性肿瘤终末期患者的治疗需求,全科医师的优势 1、立足于家庭与社区，与居民接触密切，了解家庭情况、生活习惯及行为嗜好，能针对肿瘤高危人群提出早期筛查的建议。 2、医师及患者分布相对分散，医疗资源相对丰富，能为患者提供更为细致的医疗服务：如肿瘤治疗后的康复，终末期患者的姑息治疗
9、 3、与专科医院建立联系，实现患者于专科医疗有效关联 不足：专科水平及医疗设备等资源相对落后，需专科医师、医院的支持和补充。,全科医师的职责（一） 提高自身专业水平，丰富肿瘤学知识，提高防癌意识 加强健康教育，普及防癌知识，提高群众防癌意识，早就诊 怀疑肿瘤应尽快完善检查直至诊断明确，同时向病人和家属说明目前诊断情况及进一步检查的必要性 将高危患者或暂时未能确诊者登记在册，定期筛查或送专科检查,全科医师的职责（二） 将患者导入有效的专科诊疗流程 不具备确诊或治疗条件的医院，全科医师应为病人联系安排向上级医院转诊 有条件的医院，若诊断确立，应与专科医生讨论可能采取的专科治疗方案（手术、化疗、放疗
10、、生物治疗），并向病人及家属充分交代各种治疗的可能效果及副作用，与专科医师及家属共同制定方案 根据所选治疗方案做好相关准备工作 需手术者，协助专科完善术前检查及准备； 需化疗者，根据专科制定方案，由全科或专科执行治疗 需放疗者，做好放疗前后预防及对症治疗,全科医师的职责（三） 专科治疗的后盾 肿瘤康复患者的生活指导 肿瘤患者的心理疏导 肿瘤患者的观察随访 促成肿瘤康复患者回归社会 晚期肿瘤患者的医学照顾（对症以提高生存质量）营养及水电解质平衡止痛并发症的防治（感染、出血、癌热等）临终关怀,全科医师在肿瘤流行病学方面的工作,一、描述流行病学的研究需要全科医师1. 描述流行病学（descripti
11、ve epidemiology）：研究疾病在人群中时间、空间及人群间分布的规律，是流行病学研究的基础。2. 描述性流行病学研究需要大量基层卫生工作者参与,二、分析流行病学更需要全科医师参与生态学研究 (ecological study)分析流行病学 病例对照研究 (case-control study)analytic epidemiology队列研究 (cohort study),二、分析流行病学更需要全科医师参与全科医师职责及优势1. 原始素材的调查（病例及对照者）需要社区医师参与2. 长期置身社区，建立朋友式的关系，易取得理解，依从性高,三、干预流行病学研究（intervention e
12、pidemiology）有赖全科医师协助社区干预试验（community intervention trial） 1. 在肿瘤流行病学研究中的作用：阐明病因，寻找预防措施 2. 困难：实验结果未知，居民依从性是实验成败关键 3. 全科医师优势：朋友式关系，声誉高，居民依从性更高，是执行此类研究的最佳人选,小结,大概念，涉及多个系统专科是手段，全科是平台统领全局还是深入局部？,小结,恶性肿瘤是大概念，涉及全身多系统，治疗通常需要多科综合协作。 虽然恶性肿瘤的诊断治疗专科性很强，然而预防、早发现、有效导入专科后续治疗、随访检查、康复、心理及全面乃至终生的医学照顾则是全科医生的责任。 全科医疗是肿瘤
13、专科医疗的先导和后盾。 全科医生在一级和二级预防以及肿瘤流行病学研究中的作用不可替代。,思考题,1、适合筛查的肿瘤有什么特征？a. 发病率高且预后严重b. 具有能被检出的临床前期或扩散前期c. 具有简便、经济、准确的早期诊断方法d. 若早期发现，有治愈的可能,2、出现哪些症状应注意排除恶性肿瘤的可能？身体任何部位的肿块 身体任何部位没有外伤而发生的溃疡，特别是经久不愈的 不正常的出血或分泌物 进食时胸骨后灼痛、胀闷、异物感或进行性加重的吞咽不顺 久治不愈的干咳、声音嘶哑或痰中带血 长期消化不良、进行性食欲减退、又未找出原因 大便习惯改变或有便血 鼻堵、鼻出血、单侧头痛或伴有复视 赘生物或黑痣突然增大或破溃、出血或毛发脱落 无痛性血尿,3、全科医师在肿瘤治疗过程中的核心作用是什么？主导作用，将患者引入专科流程，并作为专科治疗的先导和后盾,Thanks！,
