1、心衰患者植入性器械的选择,武汉亚洲心脏病医院心内科 李继文,55岁女性 间断胸闷、喘气1年余，加重9月 ECG : CLBBB， QRS 174ms Holter: VPC 12/24h，NSVT 基础疾病：扩张型心肌病 EF30%，NYHA Class III,病例特征,植入性器械的选择,患者是否适合心脏再同步治疗（CRT）？ 患者接受CRT治疗的可能获益如何评估？ 患者兼备ICD（CRTD）能否进一步增加治疗获益？,CRT or CRTD ?,患者是否适合心脏再同步治疗（CRT）？,CRT适应证进展,III类,IIb类,IIa类,I类适应证,2005年之后，无论I类还是II a类都经历数次
2、的更新,2013 ESC,2013 CSPE,I类适应证-ESC,变化1：仍然强调LBBB 变化2：关注高度心室起搏依赖,I类适应证-CPSE,变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级,更新1：强调QRS时限150ms，特别是II级心功能,超声技术证实，QRS120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40%以上，而QRS150ms的患者中不同步比例高达70%。临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS150ms的患者群体荟萃分析显示，CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致的住院，但在QRS150ms组未显示出该疗效。,更新2：强调LBBB,QRS120ms患者中，非L
3、BBB图形患者的获益证据少于LBBB图形者。 1、荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件，非LBBB者未显示出如此疗效。 2、RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT。 3、右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同样可获益。,更新3：纳入轻度心功能不全患者,I类适应证中纳入部分NYHA II级患者，甚至IIb类适应证中纳入部分NYHA I级患者。 I类适应证扩展至NYHA II级的患者，但仍要求QRS时限150ms且为LBBB图形。 IIb类适应证是指药物治疗基础上LVEF30%、窦性心律、LBBB且
4、QRS时限150ms、NYHA I级的缺血性心肌病患者。,更新4：强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗,BLOCK HF研究 1、评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF50%，NYHA I-III级）患者的预后差别。 2、随访期36个月，结果证实双室起搏组全因死亡率和心衰相关事件发生率下降26%。,患者接受CRT治疗的可能获益如何？,CRT治疗的获益,宽QRSLBBB 女性 非缺血性心肌病,CRTD能否进一步增加治疗获益？,ICD、CRT在心衰治疗上适应证相互重叠，有时为临床决策带来困惑。 为进一步提高临床决策水平，2013年 ACC/HRS/AHA等联合发布I
5、CD和CRT的适用标准。,该标准对现实临床场景下植入器械的适宜性进行分级评估 将ICD 和CRT 的植入适宜性分为三种：适合（79分，A）可能适合（46 分，M）不适合（13 分，R）,非缺血性心肌病ICD适用标准（一级预防）,2013 ACC/HRS/AHA ICD和CRT治疗适用标准,强调时间窗和药物疗效评价,非缺血性心肌病CRT植入适用标准,2013 ACC/HRS/AHA ICD和CRT治疗适用标准,根据该标准，患者既适宜置入CRT，同时也能从ICD治疗中获益，因此CRTD理论上是患者的最佳选择。,CRTD 与 CRT 的比较,死亡率 并发症 费用,死亡率 并发症 费用,CRTD 与 CRT 选择的影响因素,倾向CRT的因素: 进展期心力衰竭、严重肾功能不全或需透析支持、合并其他主要疾病、恶病质 倾向CRTD的因素：预期寿命1年、心功能稳定或轻度心力衰竭、缺血性心脏病、无其他合并疾病,结 论,患者最理想的器械治疗方案为CRT-D 临床实践中，及时掌握指南的更新，同时重视患者个体特殊情况，包括年龄、合并疾病、经济情况、心理因素等才能为患者选择适宜的器械治疗方案。,Thank you for your attention!,
