1、心衰患儿的观察及护理,陈菊红,（一）病例介绍：,患儿，男，4个月，因发热、咳嗽2天入院。入院查体T39.3，P 122次/min，R 28次/min。双肺呼吸音粗，双肺闻及中细湿啰音，胸片提示支气管肺炎，诊断为支气管肺炎。入院后予头孢哌酮、舒巴坦抗感染，退热止咳化痰对症治疗。入院6 h后患儿突然出现烦躁不安，哭闹，呼吸急促，查体：R 61次/min，P 182次/min，双肺满布中细湿啰音及哮鸣音，肝肋下3 cm，考虑为肺炎合并心衰，立即予吸痰，吸氧，速尿利尿，西地兰强心，维持水、电解质、酸碱平衡，减轻心脏前后负荷等后，患儿心衰症状得到控制，逐渐转危为安。,（二）思考题：,(1)诊断为心衰的依
2、据有？(2)作为一名心外科儿科护士，我们应当如何观察及护理这样的患儿？,（三）定义：,心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。,（四）分类,左心衰： 呼吸困难、咳嗽咳痰、低心排 肺部湿啰音、心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进,右心衰： 胃肠道症状、呼吸困难 水肿、颈静脉怒张 肝肿大及压痛、紫绀 右心室增大,全心衰： 继发于左心衰竭而形成的右心衰,（五）发病机制：,当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩逐步减退。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整排血量，
3、以满足机体的需要，这个阶段为心功能代偿期，临床上不出现症状。后期心功能进一步减退。当上述代偿措施已不能维持足够的心排血量时，则出现心衰的临床表现。,（六）病因：,先天性心血管畸形（VSD、TGA、COA及PDA及TECD、PECD） 心肌炎、重症肺炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症及阵发性室上性心动过速。 风湿性心脏病和急性肾炎 克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱及缺氧 静脉输液量过多或速度过快，可引起急性心力衰竭。,（七）心衰观察：,心率增快,听诊常有奔马律,为最早出现的症状。婴儿心率可达180 次/m in 以上,幼儿心率160 次/m in 以上,而不能用发
4、热或缺氧解释者。,呼吸困难:呼吸浅而快,紫绀突然加重,是心衰的突出表现,呼吸频率可达50 100 次/ m in 以上。早期仅在吃奶和活动后出现,严重时出现端坐呼吸。婴儿表现为喜竖抱于成人肩上,咳嗽,咯血,咯泡沫血痰,溢乳, 呕吐。,肝脏肿大:为体循环瘀血的最早体征,心衰时肝脏肿 大可达肋下3 5cm 。或在严密观察下短时间内较前增大1. 5cm 以上者。,鼻唇三角区青紫,面色苍白,多汗,口干,脉搏减弱,血压下降,尿量减少等。,（八）心功能状态评价:,级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。 级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限。 级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。级：安静休
5、息即有症状，完全丧失劳动。婴幼儿心衰评分表： （总分0-2分无心衰，3-6分轻度心衰，7-9分中度心衰，10-12分重度心衰。）,（九）护理措施：,休息 病室应安静舒适，避免各种精神刺激，防止用力过度，保持大便通畅，必要时用开塞露通便。体位取半坐卧位(小婴儿取15-30，斜坡卧位)，使横隔下降，有利呼吸运动。休息原则以心力衰竭程度而定，1度：可起床活动，增加休息时间。2度：限制活动延长卧床休息时间。3度：绝对卧床休息,病情好转后逐渐增加活动量，以不出现症状为限。,吸氧护理 有呼吸困难、发绀、低氧血症者给于供氧。有急性肺水肿患儿吸氧时，湿化瓶可改盛2030乙醇，间歇吸入，每次1020分钟，间隔1
6、530分钟，重复12次。,饮食护理 供给易消化和富有营养的无刺激性饮食。年长儿钠盐应控制在0. 5 1g/ d 以下。心衰控制及水肿消退后给低盐饮食,并逐渐过度到正常饮食。心衰患儿易疲劳,因此, 喂奶以少量多次,防止过饱,并避免进食易产气食物,以防止胃膨胀。吸吮困难者采用滴管,必要时用鼻饲。危重及进液量不足者,可密切观察并给予补液。补液时注意总量及速度。,防止继发感染 由于体循环及肺循环瘀血，患儿机体抵抗力低下，应视病情而定建立合理的生活制度，协助做好生活护理和身体的清洁卫生，长期卧床及有水肿者，定时翻身按摩受压部位，预防褥疮。,密切观察生命体征变化 定时测量心率、心律，注意心音、血压、呼吸等
7、，必要时进行心电监护，如有变化及时与医师联系。,心理护理 根据患儿的心理特点采用相应的对策，主动与患儿沟通，给予安慰鼓励，取得合作，避免患儿抗拒哭闹，加重心脏负担，同时最好能有家长陪伴，减少离开亲人的创伤，使患儿情绪稳定。,（十）药物治疗的护理要点,(1)洋地黄制剂:洋地黄类药物是治疗心衰的主要药物,用药需及时准确,注意给药方法,仔细核对剂量。用药前每次应数脉博或听心率,要数足1m in 。若脉博变慢(婴儿低于120 次/m in, 幼儿低于100 次/m in, 儿童低于80 次/ m in 以下),出现不规律或骤然增快,则应暂停给药,并及时报告医师。用药过程中,注意观察脉搏、心率的变化。口
8、服时单独给药,勿与其它药物混合;稀释后可静脉推注且速度要慢,一般持续10m in 以上。,用药后应密切观察患儿的症状体征的改善情况，洋地黄制剂达到疗效的主要指标是：心率减慢、肝缩小、气促改善，安静、胃纳好转、尿量增加。长期使用洋地黄制剂者，要监测血清地高辛浓度，采血标本时间应在服药后6小时左右，开始用维持量的24小时为准。小儿血清地高辛有效血浓度为13ngml。钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。低血钾可促使洋地黄中毒发生，且忌与利血平合用。,用药期间应密切观察洋地黄的毒性反应。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞，过早搏动，快发性心动过速，心动过缓；其次为胃肠道反应，
9、有食欲不振、恶心、呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕， 黄绿视。出现中毒反应时, 及时与医生联系，迅速协助处理。处理次序为:首先,停用洋地黄和利尿剂;其次,补充钾盐,钾有抑制心脏节律点的作用,可控制毛地黄所致的心律紊乱;第三,使用抗心律失常的药物;第四,完全性房室传导阻滞伴有阿一斯综合症者,应使用暂时性人工心脏起博器,至心律失常恢复正常后停用。,(2)血管扩张剂： 按时准确给药，并密切观察病情变化，以指导用药。注意药物的副作用，主要是血压下降，其次是心悸、头痛、恶心。在用药前应测量血压、心率、用药过程中应监测复查，酌情调节滴速，发现不良反应，应及时通知医师做好处理。应用硝普钠治疗时要严格掌握剂量，
10、使用监护仪专人监测血压改变。同时输液瓶、管要用黑布包裹避光。,(3)利尿剂：掌握用药时间，根据利尿剂的利尿作用时间安排给药，并尽量在早晨及上午给药，避免夜间排尿过多而影响休息。详细观察水肿的体征变化，定时称体重及记录尿量。密切观察电解质失衡症状，使用碱性利尿剂易引起低血钾，要警惕在与洋地黄制剂并用时易出现洋地黄中毒反应。长期应用利尿剂时应注意有无精神萎靡、乏力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾的临床表现，必要时可查心电图和血钾，以便确诊，用药期间应补充含钾丰富的食物，如香蕉，桔类，绿叶蔬菜等。,（十一）健康教育,向患儿家长介绍心力衰竭的病因,诱因及防治措施,指导根据病情合理的生活作息制度和饮食
11、方案,避免不良刺激。教会年长患儿自我检测脉搏的方法,教会家长掌握出院后的一般用药和家庭护理的方法。,Thank,you!,产后大出血的 病情观察,产后1小时，产妇阴道流血量多伴血块，感心慌、头晕、出冷汗。T 36.2, Bp 9060mmHg，P 119次分，R 20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，阴道及宫颈无裂伤。,护理措施,1预防产后出血 2补充血容量及纠正休克 3迅速止血 4. 病情观察 5心理护理 6生活护理 7健康教育,（一）补充血容量及纠正休克,保持静脉通路补充新鲜血补充晶体 平衡液、低分子右旋糖酐根据中心静脉压进行补液应用调
12、节血管紧张度的药物多巴胺纠正酸中毒,（二）制止出血方法,针对出血原因 1.子宫收缩乏力2.胎盘因素3.软产道损伤4.凝血机制障碍5.剖宫产术中大出血6.晚期产后出血 1.子宫收缩乏力 手法按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞纱布血管结扎术子宫切除 2.胎盘因素 若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜残留，清宫胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘胎盘植入，切除子宫3.软产道损伤 及时、准确地修补、缝合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤,（二）制止出血方法,4.凝血机制障碍 妊娠早期 人工流产妊娠中、晚期 积极治疗、祛除病因分娩期 1.针对病因治疗 成分输血2.补充凝血因子 输新鲜 凝血酶原复合物纤维蛋白原 3.积极止血 宫缩剂介入子宫切除5.剖宫产术中大出血的处理 按摩子宫 宫缩剂 子宫局部缝扎止血 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 宫腔填塞纱布 血管结扎 子宫切除 6.晚期产后出血的处理 胎盘胎膜残留 大量出血时马上刮宫 术中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎再清宫。胎盘附着部位复旧不全 缩宫抗炎辅以中药 剖宫产切口裂开 先保守（宫缩剂、抗素）量大，介入治疗或子宫切除,
