1、神经源性膀胱,杨金菊,泌尿道组成,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代谢过程中所产生的部分废物（尿素、尿酸多余的水分和无机盐。,排尿循环,膀胱和尿道的主要功能,以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液 规律地排出尿液 储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。 当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,解剖部位告知：,男性病人有三个狭窄和二个弯曲。三个狭窄尿道内口、膜部和尿道外口。一个弯曲为耻骨下弯，在耻骨联合下方2cm处，凹面向上，包括前列腺部、膜部和海绵体部的起始部。此弯曲恒定无变
2、化。另一个弯曲为耻骨前弯在耻骨联合的前下方，凹面向下，位于阴茎根和体之间。如将阴茎向上提起，此弯曲可以消失。 女性病人尿道口一般在阴道口上方但也有特例。,神经源性膀胱,概念 由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。 分类： 上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓的损伤患者;下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。,常见的病因,脊髓损伤: 创伤性、非创伤性 脑外伤 脑卒中 脑肿瘤 多发性硬化症 老龄：张力性尿失禁 产后：张力性尿失禁,二、脊髓损伤后神经源性 膀胱处理流程,（一）临床评估和分型,患者的一般情况询问病史，体格检查,器械
3、检查尿流动力学检查；简易膀胱容量与压力测定方法；测定残余尿量,实验室检查血/尿常规;肾功等,临床评估,Page 10,（一）临床评估和分型,临床分型,尿失禁（贮尿障碍）,尿潴留（排尿障碍）,潴留与失禁混合,（二）临床处理策略,Page 14,神经源性膀胱的分型,1 2 3 4,1) 逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃 2) 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓 3) 逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃 4) 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓,逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃,该类型可出现自发的反射性排尿，但不受意识控制，多表现为无规律的反射性尿失禁。即逼尿肌收缩多不充分，逼尿肌-括约肌多失协调，导致无规律排尿。,（1）处理首选
4、间歇导尿,其他方法,（2）保守治疗药物治疗：膀胱松弛剂（如抗胆碱能药物）； C型神经纤维受体阻滞剂（如辣椒碱、超强辣素）逼尿肌内A型肉毒毒素注射神经电刺激尿垫、阴茎套经尿道或经耻骨上留置导尿,其他方法,（3）手术治疗经尿道括约肌切开术骶神经去传入术骶神经根电刺激膀胱扩大术膀胱替代及尿流改道术,逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足,该类型损伤脊髓圆锥和马尾神经，被称为下运动神经元损伤型。可导致神经源性压力性尿失禁，如果排尿不完全，可合并充溢性尿失禁。,（1）处理首选间歇导尿,其他方法,（2）保守治疗饮水计划膀胱挤压法：Valsalva动作、Crede手法辅具（如尿套） （3）手术治疗手术植入人工括约肌
5、（Scott括约肌）悬吊技术,该类型不会出现自发性排尿。如果不能规律适时地排空膀胱将很快出现上尿路损伤。,（1）处理首选间歇导尿,逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃,其他方法,耻骨上造瘘膀胱内电刺激（IVES）,该类型几乎不存在上尿路损伤的风险，反射性尿失禁与压力性尿失禁共存。,逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足,膀胱松弛剂 神经电刺激 辅具(尿道、尿套) 膀胱扩大术,留置导尿与尿路感染的风险,留置导尿并发症 尿路感染(长期留置导尿管大于28天，将有98菌尿症) 尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘 膀胱颈松弛，括约肌糜烂 膀胱结石肾结石 膀胱癌,长期留置导尿管：危害,不能修复的尿道创伤 膀胱痉挛尿管旁漏尿
6、结晶经常发生尿管堵塞，尿管旁漏尿 尿道扩张及丧失功能 膀胱容量及顺应性降低 造成膀胱-输尿管反流 导致肾脏受损 肾功能损害及并发症显著增多,间歇性导尿,每46h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿小于或等于100ml或为膀胱容量20以下时，即膀胱功能达到平衡后，即可停止导尿。,清洁间歇性导尿机理,神经源性膀胱病人泌尿系最常见感染原因是积尿和膀胱内压力升高使逼尿肌血流减慢。缺血组织易受到细菌侵犯，只要保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，泌尿系感染机率大大下降，间歇性导尿法定时排空积尿，保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，从而可降低泌尿系感染率,清洁间歇
7、性导尿目的,防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率。避免因积尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘等尿道并发症。增强病人自尊。降低膀胱贮存尿太多以致自主N反射亢进发生率,清洁间歇性导尿优点,可以定时排空膀胱，降低膀胱残余尿量 减少尿路、肾盂-肾感染 减少泌尿道结石 保护膀胱和肾脏功能 提高性能力和生育能力 提高生活质量 已列为国际指南金标准,间歇导尿（IC）需要如下条件,饮水计划的意义,对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，反复向患者作解
8、释(健康教育）工作，取得配合。,Page 31,间歇性导尿分类,Page 32,间歇性导尿操作步骤,Page 33,清洁间歇性导尿操作前准备,Page 34,清洁间歇性导尿操作过程,Page 35,解释：导尿前获得患者对间歇性导尿的同意和接受。 告知导尿的程序 准备导尿物品,清洁导尿操作流程（一）,Page 36,环境：卫生间、床旁 病房有床帘体位 ：仰面躺在床上坐便器或坐在轮椅上放置量杯或集尿器,清洁导尿操作流程（二）,Page 37,洗手：中性肥皂液或干洗手液,清洁导尿操作流程（三）,Page 38,润滑：亲水性导尿管要注水进行润滑,清洁导尿操作流程（亲水性导尿管）,Page 39,清洗尿
9、道口和会阴：将包皮拉向后，暴露尿道口，用清洁小毛巾或湿纸巾进行清洗,清洁导尿操作流程（四）,Page 40,洗手：中性肥皂液或干洗手液,清洁导尿操作流程（五）,Page 41,润滑：撕开导尿管的外包装，用润滑剂润滑导尿管前端4-6吋,清洁导尿操作流程（非亲水性）,Page 42,插入导尿管 ：用一手握住阴茎并提起使其与腹部呈 60 角，另一手将导尿管慢慢地插入尿道，直到尿液开始流出为止（插入约 1820 cm 后）,清洁导尿操作流程（六）,固定导尿管：将阴茎放下，用手固定 彻底排空膀胱：当尿液停止时，将导尿管再插入一吋并轻轻挤压小腹 拔出导尿管：慢慢拉出导尿管 把包皮退回原位 处理用物,清洁导
10、尿操作流程（七）,Page 44,洗手：中性肥皂液或干洗手液,清洁导尿操作流程（八）,记录和评价 时间、导尿量、导尿管型号 解答患者问题,清洁导尿操作流程（九）,操作后,自我清洁间歇性导尿操作前准备,自我间歇性导尿操作流程,男性患者 准备导尿用品自行排尿放置量杯洗手选择体位会阴及尿道口清洁洗手插入导尿管固定放尿排尿彻底拔除导尿管洗手,自我间歇性导尿操作流程,女性患者 准备导尿用品自行排尿放置量杯洗手选择体位（借助小镜子寻找尿道口）会阴及尿道口清洁洗手插入导尿管固定放尿排尿彻底拔除导尿管洗手,间歇性导尿注意事项：,导尿次数根据病人病情而定，一般每日4-6次，每次隔4-6h早上起床时，午餐前，晚餐
11、前及睡前），半夜需要可增加一次。 切勿尿急时才导尿。 不要中途放弃或自行减少导尿次数。 保持膀胱容量小于500ml，避免感染。 尽量使用水溶性润滑剂。 保持大便通畅，小便易排除。 保持每日饮水1500-2000ml，尽量白天饮水，睡前3h忽饮水。,简易膀胱容量和压力的测定,由于各康复机构的设备条件及费用的限制，病人在卧床期间转移不便，配合不好等原因，往往使得尿流动力学检查开展困难。为了使康复医生和护士获得膀胱功能的客观资料，可以用水柱法膀胱容量和压力的测定方法，来初步评估膀胱的压力和容量之间的关系。,简易膀胱容量和压力的测定,定义 根据压力量表的原理，将与大气压相通的压力表与膀胱相通，膀胱内压
12、力随储量改变通过水柱的波动来显示，它是判断患者膀胱容量的大小和压力变化情况的技术。,简易膀胱容量和压力的测定,目的：膀胱容量与压力的测定是为了评估膀胱充盈期与排尿期逼尿肌与括约肌的功能：膀胱感觉、逼尿肌活动性和顺应性、膀胱容量、内外括约肌功能，以指导膀胱训练及治疗。 适应症：神经源性膀胱功能障碍的患者。 禁忌症：患者膀胱内感染伴全身症状、有出血倾向、有自主神经过反射、尿道狭窄。,水柱法膀胱压力与容量测定的意义,经济、方便、适用、易于护理人员操作评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态为神经源性膀胱初步分型以及膀胱的处理提供依据,Page 55,容量压力测量装置,可调节式输液架一个 带有刻度（1
13、00cm）的标尺一个 透明等径的玻璃管一根 带有三通的输液器一副 导尿管一根 37生理盐水（ 5001000ml ） 带刻度的集尿器一个,Page 56,测定方法,1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量 3.接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅 5.以适当速度滴入生理盐水 6.记录 7.撤除测定装置 8.引流排空膀胱，记录液体量 9.拔出导尿管，分析记录,Page 57,记录指标,残余尿量 充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛） 充盈期膀胱内压力变化 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 漏尿点膀胱内压力,Page 58,正常的测定值,无残余尿 充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100200ml时出现最初排尿感觉 充盈期膀胱内压：10-15cmH2O 顺应性良好：没有无抑制性收缩 膀胱总容量400500ml 排尿及中止排尿受意识控制,谢谢！,
