1、地方性氟中毒相关知识,西安市疾病预防控制中心 姚培杰 2010年12月7日,主要内容,饮水型氟中毒常用统计指标 人群尿氟正常值（WS/T 256-2005） 地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008） 地方性氟骨症的临床与X线诊断 地方性氟中毒研究进展及展望,一、饮水型氟中毒常用统计指标,1、氟斑牙检出率某一特定人群中，氟斑牙检出人数占被检查人数的比率，用百分率表示。,氟斑牙检出率=,一、饮水型氟中毒常用统计指标,2、氟骨症临床检出率 某一特定人群中，氟骨症临床检出人数占被检查人数的比率，用百分率表示。,氟骨症临床检出率=,一、饮水型氟中毒常用统计指标,3、氟骨症X线检出率某一特定人群中，氟
2、骨症X线检出人数占被检查人数的比率，用百分率表示。,氟骨症X线检出率=,上述三个指标是反映某一地区人群摄氟水平及判定地方性氟中毒流行强度、环境污染状况、环境背景的重要指标；也是地氟病病区划分、预防措施效果评价、环境氟标准制订等重要的参考指标。,一、饮水型氟中毒常用统计指标,4、各级（型）氟斑牙检出率某一特定人群中，各级（型）氟斑牙检出人数占被检查人数的比率，用百分率表示。,各级（型）氟斑牙检出率=,一、饮水型氟中毒常用统计指标,5、各型（度）氟骨症临床检出率某一特定人群中，各型（度）氟骨症临床检出人数占被检查人数的比率，用百分率表示。,各型（度）氟骨症临床检出率=,一、饮水型氟中毒常用统计指标
3、,6、各型氟骨症X线检出率某一特定人群中，各型氟骨症X线检出人数占被检查人数的比率，用百分率表示。,各型氟骨症X线检出率=,随着人们对氟中毒研究的深入，发现机体摄氟量使氟斑牙/氟骨症患病率接近或达到百分之百后，仍然具有随机体摄氟量增多而患病率增高的特性，且与摄氟量呈明显的正相关。所以，上述三个指标是最常用的氟斑牙和氟骨症分型分度统计指标，信息量大，意义广，应用范围宽。,一、饮水型氟中毒常用统计指标,7、氟斑牙指数是一个以定量反映一个地区氟斑牙流行强度的指标。,氟斑牙指数=,式中的n0n5分别为正常、可疑、极轻、轻、中、重度氟斑牙的检出人数。04分别为其加权系数。指数为0.4以下时为阴性；0.4
4、0.6为边缘，是许可范围；0.61.0为轻微流行；1.02.0为中等流行；2.03.0为较显著流行；3.0以上为显著流行。该指标应用也较广泛，如对某一地氟病区氟斑牙流行强度的评价；改水、改灶降氟效果的评价；某一新的预防阻断措施的评价；环境氟卫生标准的制订；地氟病的监测等，但此指标只限于Dean分类法。,一、饮水型氟中毒常用统计指标,8、降氟改水率在某一行政区域内，修建改水工程，采用集中式供水措施提供生活饮用水的地氟病病区村数与该地区全部地氟病病区村数的比值，常用百分率表示。用来评价该地区改水降氟防治措施的落实情况。说明：某一行政区域指病区所在乡、县（市、区）、市（地、州）、省等。,降氟改水率=
5、,一、饮水型氟中毒常用统计指标,9、降氟改水工程正常运转率在某一行政区域内，能够长年提供合格饮用水的降氟改水工程数与该地区全部降氟改水工程总数的比值，常用百分率表示。用来评价该地区降氟改水工程的运行状况。降氟改水工程正常运转率=说明：（1）某一行政区域指病区所在乡、县（市、区）、市（地）、省等；（2）用作分子的工程数不仅指工程所提供的水质符合生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）中的相关规定，而且要保证水源充足，能够连续供水或每日定时足量供水。,一、饮水型氟中毒常用统计指标,10、降氟改水工程超标率在某一行政区域内，水氟浓度超过国家生活饮用水卫生标准的降氟改水工程数与该地区全部降氟改水工
6、程总数的比值，常用百分率表示。用来评价该地区降氟改水工程水氟浓度的合格情况。降氟改水工程超标率=说明：（1）某一行政区域指病区所在乡、县（市、区）、市（地、州）、省等； （2）用作分子的改水工程数指水氟浓度超过生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）中的相关规定。,一、饮水型氟中毒常用统计指标,11、降氟改水工程报废率在某一行政区域内，报废的降氟改水工程数与该地区全部降氟改水工程总数的比值，常用百分率表示。用来评价该地区降氟改水工程的运行状况。降氟改水工程报废率=说明：（1）某一行政区域指病区所在乡、县（市、区）、市（地、州）、省等；（2）报废工程数指工程不能正常运转使用和/或所提供的水质
7、严重超过生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）中的相关规定。,一、饮水型氟中毒常用统计指标,12、降氟改水工程实际受益人口数在某一级行政区域内，采取了降氟改水的地方性氟中毒病区，能够长期饮用改水工程所提供的合格饮用水的人口总数。用来评价该地区防治措施的受益范围。,二、人群尿氟正常值（WS/T 256-2005）,定义 尿氟：人体排出尿中的无机氟含量，以每升（L）尿含氟离子总量毫克（mg）数表示。 人群：处于基本相同氟暴露条件下的同一社区的居民群体。,二、人群尿氟正常值（WS/T 256-2005）,技术指标 儿童群体尿氟几何均值不大于每升1.4mg。 成人群体尿氟几何均值不大于每升1.6
8、mg。 检验方法 按WS/T89规定的方法测定尿氟含量。,二、人群尿氟正常值（WS/T 256-2005）,正确使用本标准的说明 儿童尿氟以812周岁人群计算，成人尿氟以18周岁以上人群计算。 尿氟测定采集即时尿样。 计算人群尿氟的样本量不小于50例，对于不足50例居民的社区应采集全部样品。 人群尿氟正常值指标应用于氟的主要来源为燃煤污染社区时，应在冬、春季采集样品。,二、人群尿氟正常值（WS/T 256-2005）,正确使用本标准的说明 人群尿氟正常值指标应用于氟的主要来源为饮用砖茶社区时，以成人群体尿氟含量为准。 人群尿氟正常值指标与地方性氟中毒病情指标不一致时，以病情指标为准。 人群尿氟
9、正常值指标应用于防治措施评价时，防治措施应持续使用6年以上。,附录1：平均数的概念及应用,平均数的概念：是描述一组观察值集中位置或平均水平的统计指标，它常作为一组数据的代表值，用于分析和进行组间的比较。平均数有多种，常用的有：算术均数、几何均数和中位数。,附录1：平均数的概念及应用,算术平均数 概念：简称为均数，用于说明一组观察值的平均水平或者集中趋势，是描述计量资料的一种最常用的方法。,=,应用：主要适用于对称分布或偏斜度不大的计量资料，尤其适合正态分布资料。,附录1：平均数的概念及应用,几何均数 概念：医学研究中有一类比较特殊的资料，如抗体滴度、某些物质的浓度等，其数据特点是观察值间按倍数
10、关系变化，对此可以计算几何均数以描述其平均水平，几何均数用G表示。,附录1：平均数的概念及应用,几何均数 应用：G在医学研究领域多用于血清学和微生物学中，有些明显呈偏态分布的资料经过对数变换后呈正态分布，也可以采用几何均数描述其平均水平，但要注意观察值中不能有0或负数。,附录1：平均数的概念及应用,中位数 概念：中位数是一组观察数据的位置平均数，直接由原始数据计算中位数时，先将原始数据按照升序或者降序排列 ，若数据个数N为奇数，则中位数为中间位置那个数据 ；若N为偶数，中位数为中间那两个数据的算术平均数 。用M表示。,附录1：平均数的概念及应用,中位数 特点：中位数不如算术平均数稳定，但是它不
11、受两端极大、极小值的影响。 应用：一般说来，在频数分布呈明显偏态（观察值间相差比较大）、或频数分布的两端无确定数值时，使用中位数作为集中位置或者平均水平较为合理。,附录2：几何均值的计算方法,在excel表中输入原始数据； 计算原始数据的对数值； 计算原始数据的对数值的算术均值； 求算术均值的反对数，即为所求的几何均值。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,1、诊断原则 根据流行病学史、临床症状、体征可对地方性氟骨症做出诊断，但如临床表现不典型而又不能排除氟骨症时，可做X线检查进一步确诊。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,2、诊断依据 (1) 流行病学史出生并居
12、住在地方性氟中毒病区或出生后迁居病区1年以上。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,（2）临床表现 1）骨和关节疼痛症状 颈、腰和四肢大关节持续性休息痛，不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,2）肢体变形和运动功能障碍体征 颈部活动受限：前屈、后伸、左右旋转受限；上肢活动受限：肘关节屈曲，屈肘中指不能触及同侧肩峰，经枕后中指不能触及对侧耳廓，经后背中指不能触及对侧肩胛下角，臂上举不到180度；腰部活动受限：前屈、后伸、左右旋转受限，脊柱变形；下肢活动受限：腿伸不直，下蹲困难，膝内翻或膝外翻畸形，行走缓慢，甚至瘫
13、痪。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,（3）X线检查有氟骨症X线征象。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,3、临床诊断及分度标准 （1）轻度仅有颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状（3个以上部位），不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,3、临床诊断及分度标准 （2）中度除上述骨和关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,3、临床诊断及分度标准 （3）重度骨和关节疼痛症状并有严重的颈、腰、上肢、下
14、肢关节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或丧失，瘫痪。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,X线诊断与分度 （1）轻度 凡有下列征象之一者，可诊断为轻度： 1）骨小梁结构异常，表现为砂砾样或颗粒样骨结 构、骨斑； 2）骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊，或单纯长骨干骺端硬化带并有前臂、小腿骨周软组织轻微骨化； 3）桡骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙； 4）前臂或小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,X线诊断与分度 （2）中度：凡有下列征象之一者，可诊断为中度： 1）骨小梁结构明显异常，表现为粗密、细密、粗布状 骨小梁或骨小梁部分融合；
15、2）普遍性骨疏松并有前臂或小腿骨间膜骨化； 3）四肢骨干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化； 4）前臂、小腿骨间膜或骨盆等肌腱、韧带附着处明显骨化。,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,X线诊断与分度 （ 3）重度：凡有下列征象之一者，可诊断为重度： 1）多数骨小梁融合呈象牙质样骨质硬化； 2）明显的骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化； 3）破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形； 4）多个大关节严重退行性改变、畸形并骨周软组织明显骨化；,三、地方性氟骨症诊断标准（WS192-2008）,临床诊断分度与X线诊断分度的关系 在新修订的W
16、S 192-2008 地方性氟骨症诊断标准中，强调可依据临床症状、体征或骨和关节X线改变分别进行诊断与分度。 以往的观察结果表明，依据临床方法与X线方法对地方性氟骨症总的判定结果基本一致。但是，临床与X线两种方法在患病程度的判定上会有不同，如在临床方面已出现明显症状，甚至已有显著的关节活动受限或肢体功能障碍体征者，X线改变可很轻微；相反，X线方法判定为氟骨症者临床上可无明显表现，也可是较严重的病人。 另外，X线检查时所选择的部位不同，诊断结果会有差异。如仅凭借前臂和小腿两个部位X线片做诊断时，氟骨症检出率较低，如果增加骨盆X线片检出率会提高。依据骨盆、前臂和小腿这3个以上部位的诊断结果与临床结
17、果基本一致。 按照WS 192-2008 地方性氟骨症诊断标准，当临床诊断、分度与X线诊断、分度不一致时以X线检查结果为准。,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,1、地方性氟骨症的临床诊断 1.1 以往氟骨症临床诊断方法与标准的研究到目前为止，国外尚无一个详细和完整的关于地方性氟骨症临床诊断、分度方法和标准。在我国： 1976年首次提出了“地方性氟病的诊断”； 1979年拟定了地方性氟中毒的“临床诊断方法”； 1981年、1985年、1991年曾做了三次调整； 1996年制定了我国的第一个“地方性氟骨症临床分度诊断标准（GB16396-1996）”。,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,以前的诊断
18、方法和标准的内容包括以下几点： 强调有流行病学史 具有地方病氟骨症的症状和体征 尿氟含量超过正常值 X线检查具有氟骨症征象“地方性氟骨症临床分度诊断标准（GB16396-1996）”强调需经X线摄片发现有氟骨症征象时方可诊断为地方性氟骨症。,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,1.2 以骨关节症状和体征作为氟骨症主要诊断、分度指标的依据 骨关节症状和体征是地方性氟骨症主要和常见表现国内大量调查结果显示，几乎100%患者均可能出现颈、腰、膝、肩、肘、髋等不同部位的大关节疼痛症状和/或肢体运动功能障碍体征。这些表现是病人最重要的主诉症状和就诊与要求治疗的原因。 骨关节症状和体征能够代表氟骨症的疾病状
19、态 临床与放射线两种方法诊断氟骨症的结果一致,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,1.3 地方性氟骨症的临床特点 多发性 向心性 持续性休息疼 无炎性反应 与季节和气候变化无明显关系 常见多关节活动受限或运动功能障碍 X线检查：具有特有的骨质、骨周X线征象 实验室检查：尿氟增高,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,1.4 依据骨关节症状和体征对氟骨症进行诊断仍是主要和有效的手段到目前为止，除症状、体征和放射学检查处，在实验室以及其他方面人们还没有找到更加客观、准确的方法来对氟中毒进行诊断。看来，详尽地询问病史和仔细观察病人的临床表现，仍是主要的诊断措施和有效的手段。,四、地方性氟骨症的临床与X线诊
20、断,1.5 临床方法比放射线方法对氟骨症检查和诊断更具优势 临床方法有以下优势： 可操作性强 可行性强 易于发现病人 标明了病情程度,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,放射学方法的不足： 摄氟水平较低时放射线学改变敏感性差； 祛除高氟影响后，症状、体征易于出现变化，而骨骼的改变需要较长时间才有可能出现逆转； 检查部位影响诊断结果：仅检查前臂、小腿两个部位检出率低，增加盆骨等部位可提高诊断率，但同时增加了对检查设备、技术的要求和资金投入。,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,1.6 关于氟骨症的临床分度 地方性氟骨症的临床表现大致分为三个阶段： 出现症状； 出现体征； 不断加重的症状、体征所造成的
21、劳动、生活自理能力的降低。 GB16396-199将重度分为3a度、3b度、3c度、3d度，修订后的标准（WS192-2008)简化了这些内容。,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,1.7 关于尿氟尿氟排泄量是一个好的群体氟接触（暴露）指标，但是不能作为个体诊断指标。 从低氟区进入高氟区者尿氟即可增高而他们并非氟骨症病人 在地氟病区尿氟水平正常者未必不是氟骨症病人 饮水氟含量0.5mg/L以下地区居民尿氟含量可超过正常值达2.0mg/L 尿氟水平与每个个体是否患病和病情程度无关 后尿氟仍可持续增高，是以前的倍数甚至更高，而他们的病情已有很大程度的恢复 脱离高氟接触更长时间（40年）尿氟仍可超出正
22、常水平（1.5mg/L）,四、地方性氟骨症的临床与X线诊断,孙殿军博士根据地氟病防治实际提出应将地方性氟骨症分为临床氟骨症和放射学氟骨症，临床氟骨症主要根据患者的临床症状、体征检查进行诊断，在普查、一般流行病学调查和监测时使用临床氟骨症诊断。放射学氟骨症根据X线诊断，对专门的调查研究则可采用放射学方法诊断方法。这种划分丰富了氟骨症诊断内容，符合地氟病防治实际，特别是方便基层工作使用，是氟骨症诊断方法的一个进步。根据孙殿军博士的提议，在对标准进行修订时采用了这个方法，强调可依据临床症状、体征或骨和关节X线改变分别进行诊断与分度。,五、地方性氟中毒研究进展及展望,氟中毒机制研究进展 主要的理论和学
23、说有：李广生教授课题组多年研究膳食低钙是低氟病（氟骨症）的主要促发和加重因素，整体低钙与靶细胞内钙离子升高这种“钙矛盾”参与了氟骨症的发病机制。,过量氟干扰了骨代谢调控网络学说：主要针对氟对成骨细胞和破骨细胞结构和功能起调节作用的趋钙激素、细胞因子、转录因子及其信息分子组成的复杂的网络的干扰作用而展开氟中毒机制研究。目前取得了很大进展，但还需要在众多因子及信号转道通路中找出氟作用的起始与主导环节，阐明它们之间的相互作用；,五、地方性氟中毒研究进展及展望, 有关氟中毒的相关基因和蛋白组学的研究； 骨周软组织钙化和骨化的机制问题等；,五、地方性氟中毒研究进展及展望,高氟对智商的影响 近年来，随着研
24、究的深入，地方性氟中毒对病区儿童的身心发育和智力的危害已经引起了国内外学者的广泛关注，成为研究热点。 氟能透过血脑屏障进入脑组织，影响脑细胞正常的生理功能。胚胎期和幼儿期是人一生中脑细胞分化发育最快的时期，氟进入胎儿脑组织就会影响儿童的智力发育，并使其智商出现障碍。 调查发现，氟中毒病区儿童的智商明显低于非氟病区儿童，孕妇摄入高氟对新生儿行为及神经发育产生不良影响。 氟对神经系统的损害表现在脑细胞结构、神经递质和脑内某些酶的异常改变。,五、地方性氟中毒研究进展及展望,五、地方性氟中毒研究进展及展望,高氟与动脉粥样硬化的关系 氟摄入体内约85%随尿排出，剩余在组织器官内蓄积，骨和牙组织是体内氟的主要蓄积场所，除此之外，在软组织中主动脉含氟量最高，氟以氟化钙的形式积聚于大小动脉壁内，引起动脉粥样硬化和动脉钙化。流行病学调查结果均显示，氟中毒患者动脉粥样硬化性钙化发生率高于对照组，且随氟中毒的程度而加重。,五、地方性氟中毒研究进展及展望,改水工程的进一步实施 基础性研究的进一步开展 患者针对性治疗措施的研究,谢谢大家！,
