1、PPT由质管办 陈明军 康可上 提供登革病毒属黄病毒科，共有 4个 血清学，其毒力及致病性 DENV-2， 31， 4。传播途径：主要通过 白纹伊蚊 叮咬传播。人群 普遍易感 ，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。u本病的潜伏期为本病的潜伏期为 3-15天，一般天，一般 5-8天天 。u登革病毒感染可表现为登革病毒感染可表现为 无症状隐性感染无症状隐性感染 、 重症重症及非重症及非重症 的临床表现。的临床表现。u是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。是一种全身性疾
2、病，临床表现复杂多样。u病程分为病程分为 急性发热期、极期和恢复期急性发热期、极期和恢复期 。 u多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期。个别仅有发热期和恢复期。急性起病，首发高热，急性起病，首发高热， 24h内可达内可达 40 。部分病例。部分病例双峰热型。双峰热型。发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。力，恶心，呕吐，腹痛等症状。急性期一般持续急性期一般持续 2 7天。天。皮疹：第皮疹：第 3 6天出现充血性皮疹、针尖样出血点天出现充血性皮疹、针尖样
3、出血点及及 ”皮岛皮岛 ”样表现等。样表现等。出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。血、鼻衄及束臂试验阳性等。部分患者在退热后病情加重或高热持续不部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。器损伤等。极期通常在病程第极期通常在病程第 3 8天，重症预警指征天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。的发生标志着极期的开始。 常伴有进行性常伴有进行性 WBC减少和减少和 P
4、LT快速下降。快速下降。极期后的极期后的 2 3天，患者病情好转，胃肠道天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。可有皮肤瘙痒。WBC计数开始上升，计数开始上升， PLT计数逐渐恢复。计数逐渐恢复。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检查 白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学 IgM/IgG病毒血症期发热期 极期 恢复期病程3836热退期双峰热有预警征无预警征 有预警征1.严重血浆渗漏2.严重出血3.严重器官损害疑似登革热
5、于登革热流行区居住 /旅行发热且满足 2个如下标准：1.恶心、呕吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂试验阳性5.白细胞减少6.预警征中任何一个实验室确诊登革热预警征1.严重腹痛2.持续呕吐3.临床液体积聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝肿大超过 2cm7. HCT增加8. 血小板显著下降1.严重血浆渗漏休克（ DSS）伴呼吸困难的液体积聚2. 严重出血通过临床医生评估3.严重器官损害AST/ALT1000U/L意识障碍、肾衰等登革热登革热 预警征预警征 重症登革热登革热 预警征的诊断标准 重症登革热的诊断标准WHO.2012.Handbook for Clinical Management of
6、 Dengue.1. 65岁以上老人；2. 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；3.二次感染患者；4. 肥胖或严重营养不良者；5. 孕妇或婴幼儿等。退热后病情恶化；退热后病情恶化；严重腹部疼痛；严重腹部疼痛；持续呕吐；持续呕吐；四肢湿冷；四肢湿冷；昏睡或易怒昏睡或易怒 /烦躁不安；烦躁不安；明显出血倾向；明显出血倾向；肝肿大肝肿大 2cm；少尿等少尿等血小板快速下降（小于 50109/L）；红细胞比容升高（ HCT 20%）；中毒性肝炎；中毒性肝炎；急性心肌炎；急性心肌炎；二重感染；二重感染；输液过量；输液过量；电解质及酸碱失衡；电解质及酸碱
7、失衡；精神异常；精神异常；急性血管内溶血等。急性血管内溶血等。 1.血常规 ： WBC减少，早期开始下降，第 4 5天降至最低点，以中粒细胞下降为主。 PLT最低可降至 10109/L以下。出血严重者 HGB下降。 2. 尿常规： 可见蛋白、红细胞、管型等。 3.血生化 ： ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。 4.凝血功能： 可见纤维蛋白原减少， PT及 APTT时间延长，重症病例凝血因子 、 、 、 和 减少。 可采集急性期及恢复期血液标本送检。有可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医院应尽快检测，或送病原学检测条
8、件的医院应尽快检测，或送CDC检测。检测。 急性发热期可应用登革热抗原（急性发热期可应用登革热抗原（ NS1）检）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。行病毒分离。ELISA及金标法检测及金标法检测 Ig M/IgG 抗体，用于抗体，用于诊断或初次诊断或初次 /再次感染判别。再次感染判别。初次感染患者，发病后初次感染患者，发病后 3 5天可检出后天可检出后 IgM抗体，发病抗体，发病 2周后达高峰，可维持周后达高峰，可维持 23个月个月；发病；发病 1周以后检出周以后检出 IgG抗体，可维持数年抗体，可维持数年。发病发病 1周内，在患者检出高
9、水平的周内，在患者检出高水平的 IgG抗体抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的提示二次感染；也可结合捕获法检测的IgM/IgG比值进行综合判断。比值进行综合判断。CT或胸片可发现胸水或心包积液或胸片可发现胸水或心包积液 ，部分病，部分病例有间质性肺炎表现。例有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症病例的超可见肝脾肿大，重症病例的 B超可发现超可发现胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。CT和和 MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。织渗出等。u流行病学资料： 疫区，蚊叮咬史； u临床表现： 发热，疼痛，皮疹，出血等；
10、u实验室检查 ： 白细胞及血小板减少；u病原学检测阳性 ： IgM/G抗体、 NS1及病毒核酸等u排除其他诊断u疑似诊断疑似诊断 ：有流行病学史，典型症状及体：有流行病学史，典型症状及体征，征， WBC或或 PLT减少等。减少等。u临床诊断临床诊断 ：疑似病例：疑似病例 +IgM抗体阳性。抗体阳性。u实验室确诊实验室确诊 ：疑似或临床诊断：疑似或临床诊断 + 急性期急性期NS1 /病毒核酸检测阳性或恢复期病毒核酸检测阳性或恢复期 IgG抗体抗体 倍以上升高等。倍以上升高等。与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；血小板减少综合征等鉴别；与
11、发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别；相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，与血液系统白细胞及血小板减低明显者，与血液系统疾病鉴别。疾病鉴别。第一步 综合评估 : 1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.体格检查，包括全身体检和意识状态评估体格检查，包括全身体检和意识状态评估 3.实验室检查，包括常规和登革热特异性检查实验室检查，包括常规和登革热特异性检查第二步第二步 诊
12、断，病程和病情严重性评估诊断，病程和病情严重性评估 : 第三步第三步 处理处理 :1. 传染病疫情报告传染病疫情报告2. 根据临床表现和其它情况分组治疗：根据临床表现和其它情况分组治疗：A居家治疗居家治疗B 住院治疗住院治疗C 紧急处理和尽快转诊紧急处理和尽快转诊 尚无特效治疗药物及疫苗。主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。重症登革热的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。并发症治疗中医辨证治疗1.卧床休息，清淡饮食；卧床休息，清淡饮食；2.防蚊隔离至退热及症状缓解；防蚊隔离至退热及症状缓解；3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，监测神志、生命体征、尿量，血小板，
13、红细胞压积等；红细胞压积等；1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；3.镇静止痛：可给与 安定、颅痛定 等处理。 门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。等。 发现症状无改善或热退后恶化、明显出发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短血、少尿、气短 等应立即住院。等应立即住院。补液原则是在维持良好的组织器官灌注。补液原则是在维持良好的组织器官灌注。可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者
14、应及时补充白蛋白等胶体液。补充白蛋白等胶体液。根据患者根据患者 HCT、血小板、电解质情况随时、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/小时的前提下，应尽量减少静脉小时的前提下，应尽量减少静脉补液量。补液量。补液时间为补液时间为 2448小时。小时。出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗；尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗；严重出血者，根据病情及时输注红细胞；严重出血者，根据病情及时输注红细胞；严重出血伴血小板显著减少应
15、输注血小板。严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。并及时治疗各种并发症。 补液过量时应及时停止补液，必要时应用补液过量时应及时停止补液，必要时应用速尿等治疗。速尿等治疗。合并感染时合理应用抗生素。合并感染时合理应用抗生素。顽固性休克或重要脏器衰竭转顽固性休克或重要脏器衰竭转 ICU治疗。治疗。登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄、基础疾病、并发症等。、基础疾病、并发症等。少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡 。 1. 解除防蚊隔离标准：病程超过病程超过 5天，且热退天，且热退 24h以上可解除。以上可解除。2. 出院标准出院标准 :热退热退 24h以上且临床症状缓解可予出院。以上且临床症状缓解可予出院。
