1、心衰(HF)合并心律失常治疗,苏州大学附属一院 蒋文平 2007年5月,HF合并房颤的治疗(AF),1. AF发生率随心功不全加重而增加,(Khand AU et al: Eur Heart J 2000:21:614-632),2. AF者HF发生率,(Wang JJ et al : Circulartion 2003:107:2920-5),3. HF者AF发生率,(Wang TJ et al: Circulation 2003:107:2920-5),4. HF诱发AF机制,(1) HF心房Ito、SACSERP缩短 (2) HF心房扩大，易化子波折返 (3) HF心房肌纤维化，造成非均
2、质传导,7. CHF合并 AF是否要复律、维持窦律治疗？,(1) AFFIRM、RACE试验证明，CHF+AF给与复律和维持窦律治疗，未见总体死亡率降低 (2) AL-khatib SM等人在1000例CHFAF分析中，HF节律控制死亡率反高于室率控制(Am heart J 2005:645-649) (3) 但维持窦律者(Sotalol AM)生活质量优于AF者(Singh. BN etal:N Engl J Med 2005:352:1861-1871)因此CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议,8. 为何CHF+AF者，不显出复律和维持窦律的优势？,(1)CHF者对AAD敏感，易显出
3、负性肌力作用和促心律失常作用 (2)HF房颤者难以用AAD维持窦律，时有AF复发，达不到维持窦律效果(Wyse DG etal:N. Engl J Mde 2002:347:1825-1833) (3)AAD维持窦律的优点被AAD的失效和毒性反应所抵消因此CHFAF者维持窦律治疗未能显出总体死亡率降低,9. CHF合并AF治疗,(1) CHF发生AF是迟早的问题，重症HF合并AF占50以上CHF要维持窦律是困难的，可供选择的药物很少 (2) CHF合并AF控制室率容易做到控制室率与维持窦律在远期预后上相似 (3) CHF合并AF治疗控制室率抗凝治疗是常用治疗方式维持窦律(也需抗凝)需个体化选择
4、,10. CHF+AF控制室率,(1) 选用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol (2) BBs用于CHF+AF，二者都可得益 (3) BBs应用方法，服从CHF中应用 (4) 地高辛可与BBs合用，有协同作用单用地高辛效果不理想 (5) 心脏手术后、HF初发AF，静注胺碘酮控制室率，安全、有效,11. AVN消融控制AF室率,(1) CHF者窦律不能维持，室率不能控制 (2) AVN消融RV起搏，心功能优于AF+快速室率心功能恶化占7 (Vanderhayden M etal: Pacing Clin. Electrophysiol 1997:20:2422-24
5、28 ) (3) CHF+AF， RV起搏，双心室起搏都能得益，但EF45%者双心室起搏得益大(Doshi RN et al: J Cardiovas Electrophysiol 2005: 16:1160-1165),12. CHF+AF维持窦律指征,(1) AF首次发作 (2) 阵发性AF有症状者，室率难以控制 (3) 窦房结功能良好，能应用AM者,13. CHF维持窦律治疗,(1) 类AAD不能应用 (2) 胺碘酮是常规选择的药物长期应用要随访心外不良反应重症心衰初始应用，也应注意负性肌力的问题 (3) 多非利特也批准用于CHF+AF但不降低总体死亡率和住院率(Circulation
6、2001:104:297-296) (4) 选择性Ikr阻滞剂(依布利特等)可用于CHF+AF，但对HF患者特敏感，TdP发生率高 (5) Azimilide(Ikr、Iks阻滞剂)也可应用，但不降低总体死亡率和住院率 因此，目前国内可选择用于CHF+AF的药物只有胺碘酮,14. ACEI/ARB+胺碘酮有助于维持窦律,(1) 单用胺碘酮一年内AF复发率41 (2) ARB(Losarton氯沙坦)+胺碘酮一年内AF复发率19(p=0.006) (3) ACEI(preindopril培哚普利)+胺碘酮一年内AF复发率24(p=0.04)ARB/ACEI+胺碘酮是CHF+AF治疗是维持窦律合理
7、选择(Eur Heart J 2006:27:184146),15. CHF+AF的消融治疗,(1) CHF患者药物维持窦律未显出优势消融是否接受？ (2) Hsu LF等在一个报告中CHF+AF消融维持窦律78，LV功能、活动能力、生活质量、症状均有改善(N. Engl J. Med 2004:351:2373-2383) (3) 目前在国际AF治疗指南中AF消融为二线治疗(circulation 2006:114:e257) (4) 改进消融技术，使消融变得容易操作，且高成功率、低并发症、低费用，到那一天AF消融将是一线治疗(Heart Rhythm volume 4, 2007 ),16
8、. CHF+AF的抗凝治疗,(1) CHF+AF栓塞年发生率高达40，一般AF者为6 (2) CHF+AF应用warfarin年出血率12 (3) 效益与风险比，HF AF者应抗凝治疗(AFFIRM Am Heart J 2005:149:650-656) (4) 75岁老年AF抗凝可采用华法令调节INR 1.4-2.4(平均2.17)加用ASA 300mg/d减少出血并发症(Perez-Gomez F. et al: Eur Heart J2007:996-1003),二. CHF合并室律失常(VA)治疗,1. CHF中需要治疗的VA,(1) VF，猝死 (2) 持续性室速，不论有无血流动力
9、学障碍 (3) 多形性室速，不论持续或非持续 (4) 非持续性室速,2. 利多卡因让位于胺碘酮,(1) ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因 (2) ESC CHF 2005年治疗指南，HF合并VA不主张应用类AAD (3) ACC/AHA CHF 2005年治疗指南，HF合并VA，除胺碘酮外不主张应用其他AAD (4)ACLS 2005年指南，VT/VF抢救中胺碘酮为首选药物,3. 胺碘酮替代利多卡因理由,(1) 循证依据(ALIVE)院外心脏骤停抢救应用胺碘酮存活率高于利多卡因 (2) 34个荟萃分析14000例VA应用利多卡因，无助于死亡率降低OR 1.
10、06 (0.89-1.26)p=0.50 (3) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加 (4) 利多卡因中止VT/VF，复发率高,4. 非经典AAD，有利于CHF VA治疗,(1) ACEI 降低MI+HF患者SCD风险 3050SMOLE试验 N Engl J Med 1995:332:80-85TRCE 试验 N Engl J Med 1995:333:1670-76 (2)醛固酮拮抗剂 (aldosterone、eplerenone)降低CHFSCD风险 30RALES试验 N.Engl J Med 1999:341:709-17应用Eplerenone临床试验6632例AMI
11、伴LVD者总死亡率相对风险降低15 p=0.008SCD相对风险降低21 p=0.03Pitr B et al: N Engl J Mde 2003:348:1309-21 (3) 他汀类药物降低死亡率，包括SCDESC. Cardiovasc. Med. 2006:P.976,5. CHF药物治疗与CRT、CRT-D治疗比较 (COMPANON试验),(1) 入选 CHF 心功能级EF120ms缺血和非缺血性心脏病者 1520例 (2) 观察一级联合终点 随访12个月死亡不论任何原因住院 (3) 结果 单用最佳药物(OPT)治疗 CRT治疗比OPT降低一级风险34 p0.002 CRT-D治
12、疗比OPT降低一级风险40 p0.001 (4) 结论 CRT或CRT-D配合OPT是重症CHF+QRS增宽病例最佳治疗(N Engl J Med 2004:350:2140-50),6. QRS波增宽对植入ICD存活率影响 (MADIT 试验),MI后， EF120ms 常规治疗与联合ICD比 ICD组存活率远高于常规治 疗组,7. ICD与常规或传统AAD比较 死亡率降低2355,8. 总结,CHF合并AF(1)室率控制为基本治疗BB、洋地黄为一线药物AM可用于急性室率控制AVN消融+起搏治疗为二线治疗(2)窦律维持是选择性治疗AM+ARB/ACEI为一线治疗消融为二线治疗(3)抗凝治疗占重要地位,CHF合并VA (1) 中止VT/VF发作：电复律(类推荐)AM(a类推荐)利多卡因(b类推荐) (2) 远期防治：病因纠正最佳药物治疗基础上接受CRT，CRT-D或AM+ARB/ACEI+BB,
