1、肺部疾病外科 治疗病人的护理,四川大学华西医院胸外科 龚仁蓉 讲师 护士长 E-mail ,教 学 目 标 了解肺癌的病因、病理分类 熟悉肺癌的临床表现、辅助检查、诊断要点、 治疗原则 掌握肺癌病人围术期护理,第一节 概述,解剖生理 左侧肺2叶右侧肺3叶支气管分为三级一级为左右主支气管二级为肺叶支气管三级为肺段支气管,生 理通气功能：胸膜腔内压力差0.81.2KPa肺泡外界空气之间交换换气功能: 肺内气体交换（肺泡毛细血管） 高压低压方向弥散,肺部疾病概述, 肺结核 支气管扩张 肺大疱 肺畸胎瘤 肺癌 其他,肺 癌（lung cancer),一、病 因长期大量吸烟：苯并芘职业致癌因子：石棉、无
2、机砷化合物二氯甲醛、铬及其他化合物等。环 境 因 素：室内、外环境影响饮 食 因 素：维生素A及其衍生物疾 病：慢性感染，结核等基因表达的变化及突变,二、病理分类,磷状细胞癌（磷癌）（epidermoid)腺癌 (adenocarcinoma)大细胞肺癌 (large cell lung cancer)小细胞肺癌 (small cell lung cancer)混合型肺癌,转移途径直接扩散：侵入邻近组织，造成管腔全部或部分阻塞淋巴转移：最常见的转移途径血行转移：是肺癌的晚期表现，常见的器官有脑、肝、骨骼、肾上腺等,三 、临床表现,原发肿瘤引起的症状咳嗽：常见的早期症状，刺激性咳嗽和少量粘液痰血
3、痰：痰中带血丝或断续少量咯血喘鸣：支气管阻塞造成呼吸困难、气急、胸闷、喘鸣,局部扩展引起的症状胸 痛： 肿瘤侵犯吞 咽 困 难： 压迫食管声 音 嘶 哑： 压迫喉返神经Horner综合症：上尖部肺癌上腔静脉综合症：肿瘤压迫上腔静脉或直接侵入上腔静脉,三 、临床表现,三、临床表现,远处转移（metastasis) 症状脑转移：颅内高压骨转移：疼痛及运动障碍肝转移：厌食、肝肿大、黄疸、腹水等淋巴结转移：锁骨上淋巴结是常见部位，固定而坚硬，无痛感,四、辅助检查,胸部X线检查：正侧位胸片CT、MRI检查痰细胞学检查纤维支气管镜检查纵隔镜、骨扫描、胸壁穿刺活组织、积液检查等,五、诊断要点肺部包块临床症状
4、CT、MRI、X线等辅助检查骨扫描其他（年龄）,六、治疗原则,手术治疗放射治疗化学治疗生物治疗综合治疗,临床分期(TNM)意义指导手术后继续治疗评估预后对于不同医院之间临床分期标准,七、肺部疾病手术的 护理,护理评估（术前）健康史：吸烟史（时间及数量）身体状况：发热、咯血、咳痰、痰量及性质支持系统心理评估,护理诊断（术前）焦虑：与恐惧手术、经济负担有关低于机体需要量：与消耗有关舒适改变：与肿瘤压迫有关,预期目标(术前)维持病人正常肺功能焦虑能减轻，对手术有一定了解维持适度兴奋、紧张全身无感染灶（口腔、泌尿道等）戒酒、戒烟协助完善术前各项检查,护理措施减轻焦虑遵医嘱纠正营养、抗感染等术前健康指导
5、:戒烟、戒酒、床上解便习惯养成、咳嗽、咳痰训练、床上腿部训练严密观察病情，纠正术前伴发疾病术前入ICU健康教育,护理评价(术前）心理情况家属心理戒烟、戒酒对疾病认知情况身体状况能否接受手术,护理评估（术后） 术中情况 生命体征 伤口和引流情况 疼痛情况 心理状况,护理诊断（术后）气体交换受损： 与肺组织、通气 /血流比例失调有关清理呼吸道低效：与术后疼痛、咳嗽无力、分泌物多有关 舒 适 度 改 变：与手术有关 潜 在 护理问题：出血、感染、肺不张、支气管胸膜瘘等,预期目标(术后）,病人恢复正常的气体交换功能呼吸形态正常焦虑减轻、配合医疗护理疼痛缓解病人并发症得到及时发现和控制,护理措施（术后）
6、, 维持呼吸道通畅：吸氧、观察病人呼吸节律、幅度、频率 维持生命体征平稳 舒适体位：半坐卧位 维持液体平衡及均衡营养：控制液体 营养支持 活动及休息,护理措施（术后）,减轻病人疼痛：镇痛泵、药物（口服及静脉）保持引流管通畅：同胸腔闭式引流管护理伤口护理：有无渗血等,护理评价（术后）,病人呼吸功能是否得到改善呼吸形态是否正常疼痛是否减轻心理、社会支持系统病人术后并发症观察和处理,八、并发症观察,出 血： 早期术后24小时内中期8天左右晚期1个月左右 感 染： 72小时内 支气管胸膜瘘：术后12周,并发症观察要点,胸腔 引 流：量、性质心脏并发症：心律失常，常见心动过速，急性心功能衰竭等肺部并发症
7、：发热、气促、呼吸困难、分泌物多且粘稠等感 染：术后体温持续高于38.5C支气管胸膜瘘：持续高热、患侧胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽、咳脓血痰等,健康教育,早期诊断、早期治疗鼓励病人戒烟指导病人康复训练：肢体、肺功能出院指导：咳痰、戒烟、增加营养、后续治疗,第三十六章 食管疾病病人的护理,教 学 目 标,第一节 概 述,解剖生理肌性器官长度：2528cm，距门齿距离约15cm食管分为三段：颈、胸、腹食管组织构成：粘膜、粘膜下层、肌层、外膜。但无浆膜层,食管的血液供应,甲状腺下动脉降支,支气管动脉的分支,主动脉弓以上的部位血液供应特别差,胸导管起始于腹主动脉动脉右侧的乳麋池向上入胸腔的后纵隔接受膈肌
8、以下所有的器官和组织的淋巴液同时接受左上肢、头、颈的左半及胸壁、纵隔器官、左肺和左膈的部分淋巴液,第二节 食管癌（esophageal carcinoma),一、概 述,我国常见的消化道肿瘤性别：男女，比例4：1年龄：40岁以上人群地区：国外亚、非、拉等地区；国内河南最高，江苏、山西、河北等地区,二、病 因,不清楚可能与以下因素有关：化学因素：亚硝胺等生物因素：真菌感染缺乏维生素：如维生素A、B2、C缺乏微量元素：铁、锌、氟等不良嗜好：烟、酒、喜热、遗传易感因素：部分有家族史,三、病理和分型,位置：中段多见、下段次之、上段较少 分型（病理）髓质型：约70，恶性程度高覃伞型：约10，溃疡型：约2
9、.8缩窄性：约4.4，较早出现梗阻症状,食管癌胃镜观,覃伞型,溃疡型,浸润型,增生型,转移途径,直接扩散： 侵入邻近器官，如气管、食管气管瘘等淋巴转移： 血行转移：通过血循环向远处转移,四、临床症状,早 期无明显症状哽咽感胸骨后烧灼感针刺样疼痛异物感,四、临床症状,晚 期进行性吞咽困难癌肿侵犯喉返神经：声嘶癌肿侵犯主动脉，可引起大咯血侵犯气管引起食管气管瘘食物反流，引起肺部感染持续胸痛或背痛恶病质：消瘦、贫血、脱水、营养不良,四、临床症状,体 征晚期可见锁骨上淋巴结肿大肝转移导致肝肿大腹水,五、辅助检查, 脱落细胞学检查（普查或早期） 食管吞钡X线检查 纤维食管镜或纤维胃镜 CT检查等,六、诊
10、断要点,临床症状：进行性吞咽困难全身状态：恶病质体 征：锁骨上淋巴结肿大辅助检查：胃镜或食管镜,七、治疗原则,手术治疗：食管癌切除术，食管胃吻合术放射治疗：放疗有利于肿瘤缩小、增加手术切除率化学治疗：化学药物,八、护 理,护理评估（术前）：同肺癌术前评估家族史、饮食习惯身体状况营养状况：体重、皮下脂肪饮食情况：目前饮食，如流质，软食，是否有呕吐等疼痛情况：部位、性质、是否影响睡眠心理和社会支持系统,护理诊断（术前）：,焦虑：与疾病有关营养失调：与进食减少或不能进食等有关知识缺乏:与对疾病不了解有关,预期目标（术前）,营养得到改善：体重增加或不继续恶化焦虑缓解：情绪相对稳定,术后护理（评估）,手
11、术情况：手术方式、术中发现、出血情况、补液情况等生命体征：T、P、R、BP、SPO2、呼吸音等伤口及各种管道：是否通畅，观察量、性质心理状态：焦虑、关心手术是否成功等,护理诊断（术后）,清理呼吸道低效或无效：与疼痛或无力有关低于机体需要量：与进食减少或不能进食、消耗增加等有关体液不足：与术后不能进饮有关电解质紊乱可能：与术后不能进食等有关焦虑：与疾病有关,预期目标（术后）呼吸道畅通，没有呼吸困难，能咳出痰液病人水、电解质保持平衡病人自述焦虑减轻、情绪稳定病人营养状况得到改善或处于稳定状态病人未发生并发症或并发症得到了及时发现和控制,术后护理,呼吸道护理：1.密切观察呼吸困难、缺氧、肺炎、哮喘等
12、2.避免易发因素：慢性支气管炎的历史手术打击迷走神经功能亢进，腺体分泌增加早期吻合口瘘,术后护理,呼吸道护理：3.吸氧、观察、遵医嘱用药积极听诊呼吸音、监测体温等鼓励有效咳痰、有效吸痰、保持呼吸道通畅半坐卧位,术后护理,胸腔闭式引流保持通畅：水柱波动随呼吸而动量的观察：手术当日，血性引流液引流液性质：血性术后前3日乳白色乳麋胸食物残渣吻合口瘘,术后护理,饮食护理禁食：胃肠减压护理：同普外科术后第6日患者根据情况进食流质，密切观察进食后密切观察吻合口瘘情况饮食应从流质半流质软食普食,并发症的护理, 吻合口瘘：最严重的并发症，死亡率极高 发生的原因：解剖特点食管血液供应吻合口张力感染 护 理：遵医嘱禁食胸腔闭式引流护理抗感染营养支持再手术,乳糜胸,原 因：伤及胸导管 发生的时间：术后210天，少数病人可以在12周后发生 临床表现：胸闷、气急、心悸等 护 理：禁食胸腔闭式引流加强营养持续负压吸引,健康教育及出院指导,饮食指导：禁食的目的，进食原则体位指导：饭后不宜立即卧床休息预防并发症：吻合口漏及狭窄活动及休息：量力而行出院指导,Thank you,
