1、小儿遗尿症,广州市妇女儿童医疗中心肾内科 邓会英,遗尿症定义,遗尿症（尿床）：是指患儿达自主排尿的年龄后仍不能自主而是随意排尿。临床多指5岁以后的儿童在夜间不能从睡眠中醒来而发生无意识的排尿现象, 每周达2次或2次以上。可分为原发性与继发性遗尿。其中属原发性遗尿为69%,继发性为31%,男多于女 。,原发性遗尿：占大多数患儿，一般无器官性疾病，是由于膀胱控制排尿的功能发育不良所致。患儿持续发生，从未有6个月以上不尿床的。继发性遗尿：遗尿停止至少6个月以上后 再次出现的夜间遗尿。大多伴有相关的器质性病变。如继发于膀胱、全身疾病、精神创伤或行为问题等疾病。,发病概况,3岁为50%,57岁为11.2
2、%，9-10岁1.5%-5%，15岁1-2%。每年的自我缓解率为15，夜间遗尿症发病率随年龄增长而下降。但不能缓解的患儿其遗尿严重性随年龄增加而加重。约0.5%-2%儿童症状持续至成人。,5,对于儿童来说，尿床是仅此于父母离婚和吵架的第三大创伤性事件。爸爸妈妈绝不能对此掉以轻心。患了遗尿症必须及早治疗，否则会影响孩子的一生。 长期尿床会对孩子的生理和心理产生极大的危害。患儿容易出现性格孤僻、内向、敏感，缺乏自信、害怕与人交往、恐惧集体生活等心理疾病和行为异常，严重影响到孩子的日常生活和学习。,遗尿症(尿床)的危害,遗尿症病因,遗尿病因复杂：继发因素：糖尿病脊柱裂尿崩症 器质性神经系统疾病 器质
3、性泌尿系统疾病精神创伤或行为问题,PNE病因,膀胱功能障碍,中枢觉醒障碍,ADH分泌不足,遗传因素,PNE由多种因素综合作用所致,ADH分泌节律的成熟障碍 正常儿童夜间23.00-04.00有ADH分泌高峰，使夜间尿量少于白天。 PNE 没有夜间ADH分泌高峰，致使夜间尿量产生过多。 PNE儿童可能没有ADH夜间分泌不足，但存在ADH受体和信号传导途径缺陷。,二、觉醒障碍与神经系统发育延迟,PNE患儿的觉醒界值比正常儿童高，发生遗尿时无觉醒功能。传入通道发育延迟使中枢神经系统对膀胱充盈的刺激不敏感，当膀胱充盈到功能性容量时，患儿不能觉醒。传出通道发育延迟使中枢对膀胱的控制能力减弱，导致膀胱逼尿
4、肌不稳定收缩。两条通路发育延迟都容易激发排尿反射。,膀胱功能失常包括功能性膀胱小容量和膀胱逼尿肌过度活跃, PNE进行尿动力学检查发现，约50%的患儿有膀胱功能容量（FBC）减少、逼尿肌兴奋性增高、应性降低。 FBC减少（小膀胱）：FBC正常值的50%排尿时括约肌和逼尿肌不协调，日间出现尿频，夜间膀胱不稳定收缩，膀胱容量少而导致遗尿。常见是进行不适当或不合适大小便训练，会逐渐损害孩子尝试膀胱控制的能力，而训练不当的心理压力出现在幼儿期会损害儿童建立膀胱控制能力,睡中觉醒障碍：遗尿患儿另一主要表现为睡眠深不易醒。患儿唤醒界值高，发生遗尿时无觉醒功能。大脑皮层对膀胱充盈不敏感，不能觉醒自觉排尿，或
5、大脑皮层对膀胱控制能力减弱，膀胱自主收缩而产生遗尿。,遗尿症的遗传如果父母小时候患过遗尿症，那么孩子有70%的几率也会患有此症。,13,一旦患病，应尽早到正规医院的夜遗尿门诊接受治疗，最好在学龄前开始，对患儿进行全面评估，明确病因，选择最合适的治疗策略”。 家长应特别注意的是避免说教、训斥以及在人前提起孩子尿床的话题，以免刺激孩子的感情。,发现孩子遗尿症（尿床），家长该如何处理,治疗,心理行为综合治疗 药物治疗 遗尿警报,15,不适合小儿遗尿的食品:1、凉性及利尿的食物：如白萝卜、冬瓜、西洋菜、凉瓜、莲藕汤、木瓜等。特别不能喝二十四味凉茶，或其它凉茶。2、多糖的零食：巧克力、桔子、西瓜、葡萄等
6、。3、辛辣有刺激性食物：辣椒、大蒜、咖啡等。4、有利尿作用的食品：玉米、赤豆、绿豆、鲤鱼等。,饮食注意,饮食注意,适合小儿遗尿的食品： 1、优质蛋白类食物: 如鸡、鸭、鱼、肉、豆制品、奶制品。 2、温补脾肾的食品：糯米、山药、韭菜、黑芝麻、桂圆、银耳、扁豆。,生活指导,养成良好生活习惯能帮助减少发病：白天多喝水晚餐时间不易过晚喝汤不能太咸以免过渴致饮水增加睡前不吃含汁液较多水果睡前排尿睡前适当鼓励和提醒，减少依赖性，培养患儿独立性等,生活指导,便秘治疗： 平衡饮食(包括全麦、水果和蔬菜)也是治疗便秘的部分，足够水分。淀粉特别是山梨醇(在梨及苹果等果汁中含量较高)能增加大便次数及大便中的水分。
7、定时排便，饭后半小时内排便5-10分钟。 使用泻药（大剂量矿物油、聚乙二醇、氢氧化镁、枸橼酸镁、乳果糖、山梨醇、番泻叶、双醋苯啶等泻药同时服葡甘露聚糖，对便秘治疗也有益处。，,生活指导,局部卫生：反复外阴炎和瘙痒，尿频，包茎，包皮长需及时处理,生活指导,白天不要玩的太累、中午尽量要午睡。 父母不能因为尿床去责骂、歧视、惩罚患儿。尽量消除患儿愧疚、自卑心理。减轻其心理压力。 适当奖励强化：激发患儿积极参与治疗的欲望，鼓舞其信心，具体做法为：一张记录每天遗尿的图表及各色粘纸;如果患儿连续3天不遗尿,就得到红色的粘纸,连续6天不遗尿,就能得到金色的粘纸,同时也得到一件他(她)所称心的奖品。,21,I
8、CI 对夜间遗尿症的治疗推荐,Tekgul et al. In: Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence (ICI). Abrams et al (eds) 2008,22,去氨加压素是唯一获ICI（国际尿失禁咨询委员会）和EAU/ESPU（欧洲泌尿协会/欧洲儿科泌尿协会）推荐的证据等级1级的A类治疗药物,去氨加压素（弥凝）作为一线治疗推荐,药物治疗,抗利尿激素(DDAVP,弥凝） ：1.原理：作用于肾集合管发挥抗利尿作用 ，亦可作为一种携带串联信号的中枢神经递质作用于中枢神经系统。 2.适应人群：夜间抗利尿激素
9、不足、夜尿多 遗尿症患者 。3. 用法：鼻吸2040 g/次和睡前口服 100200 g/次 ，疗程36月。,DDAVP(弥凝),4. 有效率：5080。5. 特点: 起效快但部分患儿复发。 6. 副作用：鼻吸患者鼻部刺激、鼻出血; 同时还有虚胖、头疼、呕吐和水中毒等并发症，且高血压和肾功能不正常者不能使用。,25,逐步停药可以维持去氨加压素的疗效 74.5% 患者在逐步停药（采用逐步延长给药间隔时间）后10周维持无夜遗尿1 逐步减少剂量也可能有效2,去氨加压素的结构性（逐步）停药 有助于维持疗效,1. Butler et al. J Urol 2001;166:24632466; 2. Ri
10、ccabona et al. Br J Urol 1998;81(suppl 3):2425,26,部分指南指出对于一线单药治疗效果不佳的时候联合用药显示出一定的疗效13 去氨加压素联合其他药物治疗可能对于难治性单药治疗或者有着复杂混合病因的患者有效15 联合药物治疗不是最基础的卫生保健方案 根据患者病情，可能的联合去氨加压素的治疗药物包括抗副交感神经兴奋性药物如奥昔布宁（尿多灵）作为第一选择，如果患者仍然难治，可以使用丙咪嗪（一种抗抑郁剂）,一线治疗无效时怎么办？联合治疗。,1. NICE Clinical Guideline Centre 2010. Available from www.
11、nice.org.uk. ; 2. Nevus et al. J Urol 2010;183:441447; 3. Vande Walle et al. Eur J Pediatr 2012; DOI: 10.1007/s00431-012-1687-7; 4. Lottmann 7:1020,药物治疗（奥昔布宁）,抗胆碱能药:奥昔布宁（尿多灵）1. 原理 ：能解除膀胱平滑肌痉挛,松驰逼尿 肌,减少其收缩频率2. 适应人群：合并有不稳定膀胱的遗尿症的 患儿3. 用法： 15 mg/d ，连续用药1个月 以上,药物治疗（奥昔布宁）,4. 有效率：6080。5. 特点: 起效快但复发率高。 6.
12、副作用：口干、面红、便秘等 7. 目前市面上少见，价格贵,药物治疗（丙咪嗪 ）,三环类抗抑郁药 丙咪嗪 1.原理：能刺激大脑皮层,使患儿容易唤醒而起床排尿；对膀胱具有抗胆碱能作用，扩大膀胱容量；可增加垂体后叶抗利尿激素的分泌,减少尿量。 2. 用法：68岁患儿睡前12 h服25 mg,较大儿童服50 mg,反应良好者服药1周可见效,一般疗程为6个月,然后逐渐减量,若无复发停药,药物治疗（丙咪嗪 ）,4. 有效率：3070 。5. 特点: 起效快但复发率高。 6. 副作用：副作用明显多，常见的轻度副作用包括焦虑、失眠、口干、恶心,如服药过量可引起心律不齐、低血压、抽搐,更重要的是丙咪嗪可致心脏骤
13、停,甚至死亡,故应由父母严管药物,监视、指导患儿服药。7. 目前少用。,遗尿警报,让患儿睡在一个特制的床单上,床单内放着分别用纱布包好的两个电极,电极的一端与电铃或报警器连结,另一端与电池连结。当患儿遗尿时,少量尿液使纱布潮湿而导电,并使电路接通,发出铃声或报警声唤醒患儿起床排尿,经反复应用和适当的奖赏后,患儿睡眠中尿床逐渐减少,直至膀胱充盈时会自动起床排尿。,遗尿警报,原理：是条件反射：通过这个连续不断的刺激,使儿童逐渐改善排尿,它包括开始意识到需要排尿,因为尿意而自动醒来及自己控制外部括约肌以延缓膀胱排空。 特点：治疗历史悠久,相对高成功率和低复发率,直至今日仍是最佳的治疗选择之一。,遗尿
14、警报,用法：报警器通常需使用48周,出现疗效后,每周给予巩固治疗12次。 缺点：遗尿后才发出警报,不能迅速见效,同时夜间影响他人的休息。,干床训练,唤醒训练：方法一：通过尿床日记等途径父母掌握患儿遗尿规律，在尚未尿床前亲自或闹钟唤醒小儿，令其排尿，经多次反复训练，终而使其能自觉醒来排尿。方法二：教会患儿与家长如何在夜间正确使用遗尿报警器，患儿尿湿时报警器叫醒患儿起床排出余尿，经多次反复终能使患儿自觉醒来排尿。,干床训练,自主排尿功能训练：鼓励患儿白天尽量多饮水,要排尿时嘱其憋尿直到不能耐受方排尿，评价方法是每周1次将尿排在带刻度的大容器里,观察一次性排尿量是否比以前多。这种训练可以使患儿膀胱容量得到改善,排尿间隔时间拉长,一部分患儿可因此而治愈。并指导患儿在白天排尿时,开始排尿、中断、再排尿、再中断,重复直至排空膀胱，主要目的是加强外尿道括约肌和腹内肌控制。,
