1、2018/9/27,1,第五十章 周 围 血 管 疾 病 Peripheral Vessel Disease,太和县中医院血管外 郭洪启,2,周围血管的分类：动脉疾病 静脉疾病动静脉联合性疾病,3,第一节 概论 周围血管疾病的常见临床表现,（一）疼痛 （二）肿胀 （三）感觉异常 （四）皮肤温度改变 （五）皮肤色泽改变 （六）形态改变 （七）肿块 （八）营养性改变组织破坏,4,（一）疼痛 Pain 1间歇性疼痛 Intermittent Pain间歇性跛行 体位性疼痛 温差性疼痛 2持续性疼痛 Continuing Pain静息痛 胀痛,5,（二）肿胀 Swelling 静脉性倒流性疾病疾病 静
2、脉回流障碍性疾病 淋巴回流障碍性疾病,6,（三）感觉异常酸胀不适、肢体沉重麻痹Paralysis感觉丧失肢体发冷 Chill Limb,7,（五）皮肤色泽变化Change of cutaneous color,8,（六）形态改变 静脉曲张 Varicosis 下肢浅静脉的瘀曲扩张,9,（七）肿块 Mass 搏动性肿块 Pulsating mass 压缩性肿块 Compressibility mass,10,11,12,13,14,（八）营养性改变 组织破坏 Necrosis and ulcer,15,16,17,18,血管外科的体检方法： physical examination of Vas
3、cular Surgery 1.望诊 2.触诊 3.与动脉有关的体检方法 4.与静脉有关的体检方法,19,与血管疾病有关的体检方法 Relevant physical examination of vascular disease 1)Beurger sign 2)足背静脉充盈试验 3)指压试验 4)Homans征,20,21,22,23,24,慢性缺血血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎 急性缺血急性动脉栓塞,第三节 动脉缺血性疾病,25,一、血栓闭塞性脉管炎 Thromboangiitis Obliterans (TAO) 二、动脉硬化闭塞症 Arteriosclerotic O
4、bliteration (ASO),26,TAO(Buergers 病) 以肢体中小动脉为主的炎症性闭塞性病变，多见于下肢，严重者伴行静脉也会受累。与寒冷与吸烟有关，多见于40岁以下年轻男性。 ASO 一种全身性动脉病变，主要累及大中动脉，与三高症（血脂、血压、血糖）有关。多发生于50岁以上者。,27,1、临床表现 疼痛 冷感 感觉异常和麻痹 皮肤色泽改变 动脉搏动减弱或消失 动脉杂音,28,临床表现缺血的Fontaine分类 麻木，发凉，皮温稍低，ABI200m, b200m 静息痛 夜间更甚 坏疽或溃疡，ABI0.3,29,2、一般检查 (1)动脉搏动检查 (2)皮温测定 (3)Buerg
5、er 试验 (4)活动平板试验 (5)节段性肢体血压测定(踝肱指数测定),30,3、特殊检查 (1) 超声血管检查 (2) 甲皱微循环检查 (3) 经皮氧分压测定 (4) 动脉造影 (5) 磁共振血流成像(MRA) (6) 三维螺旋CT血管成像(CTA) (7) 血管镜和血管腔内超声,31,32,4、诊断和鉴别诊断,ASO与TAO 鉴别诊断 发病年龄 有无血栓性浅静脉炎 是否合并高血压、糖尿病、冠心病等 受累血管 其他部位动脉病变 受累动脉钙化 动脉造影表现,33,动脉硬化性闭塞症,诊断临床表现影像学检查,髂外动脉狭窄,髂外动脉闭塞,DSA,CTA,肢端坏疽,34,5、治疗,（1）一般疗法 戒
6、烟 防止继续受冷受潮 避免患肢过热 Buerger运动法 单纯步行运动 止痛 使用镇痛剂、硬膜外阻滞和末梢神经压榨术等 （2）药物治疗 （3）高压氧治疗,35,（4）手术治疗 动脉直接重建术 动脉旁路移植术 适用于长段动脉闭塞者。 血栓内膜切除术 适用于短段动脉闭塞者。,36,37,动脉硬化性闭塞症,治疗手术治疗,自体静脉旁路转流,人工血管转流,术前,术后,38,动脉间接重建术 适用于肢体严重缺血，没有动脉重建术的指征和其它方法治疗无效者。 大网膜移植术 静脉动脉化,39,治疗新进展 (1)经皮腔内动脉成形术(PTA) (2)动脉腔内支架(Stent)置入术 (3)激光血管成形术(LA) (4
7、)超声波消融术 (5)药物的靶向治疗和基因治疗 (6)自体骨髓干细胞移植,40,治疗介入治疗,PTA,治疗后恢复通畅,治疗前DSA,支架释放,动脉硬化性闭塞症,41,定义： 栓子来源：心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓,三、急性动脉栓塞,42,43,临床表现（5P ）pain 疼痛paresthesia 感觉异常paralysis 麻痹pulselessness 无脉pallor 苍白,急性动脉栓塞,44,影像学表现动脉造影 动脉主干突然中断中断处常见杯口样充盈缺损周围很少侧支彩超动脉腔内血流中断管腔内高回声物充填
8、,急性动脉栓塞,髂动脉栓塞,腘动脉栓塞,45,诊断心脏病史伴房颤突然出现“5P”征象影像学检查（动脉造影、彩超）,急性动脉栓塞,46,急性动脉栓塞,处理取栓术：无坏疽、无侧支者应尽早实施截肢：肢体出现坏疽,47,48,49,第四节 静脉疾病,50,一、下肢静脉解剖,浅静脉：大隐、小隐静脉深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股 深、股总、髂外、髂总静脉交通静脉：内踝、外踝、大腿小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌影响回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压,2018/9/27,51,大隐静脉汇入股静脉处解剖,旋髂浅静脉,股外测浅静脉,腹壁浅静脉,大隐静脉主干,卵园窝,阴部浅静脉,阴部浅动脉,52,二、下肢慢性静
9、脉功能不全,原发性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,三、下肢深静脉血栓形成,下肢静脉性疾病,53,病因瓣膜功能不良血液逆流静脉高压静脉扩张1.管壁薄弱管腔扩大瓣膜关闭不全2.瓣膜发育不良,（一）原发性下肢静脉曲张,54,临床表现 单纯型单纯浅静脉曲张无并发症 并发症血栓性静脉炎（静脉硬节，与皮肤粘连）皮肤营养障碍（湿疹、色素沉着、溃疡）破裂出血交通静脉功能不全踝部肿胀，足靴区 皮肤营养障碍,原发性下肢静脉曲张,55,浅静脉曲张 静脉性溃疡,下肢浅静脉曲张,56,原发性下肢静脉曲张,诊断临床表现影像学检查：静脉造影彩超,交通静脉逆流,57,原发性下肢静脉曲张,鉴别诊断原发性下肢深静脉瓣
10、膜功能不全下肢深静脉血栓形成后综合征Cockett综合征动静脉瘘静脉畸形骨肥大综合征(KTS) Budd-Chiari 综合征,58,原发性下肢静脉曲张,治疗非手术：弹力袜或弹力绷带硬化剂注射手术：大（小）隐静脉高位结扎主干与曲张静脉剥脱交通静脉结扎微创手术,59,60,61,62,63,静脉性溃疡，术后愈合,术前,术后2月,64,单纯下肢静脉曲张治疗新进展： 经腔镜交通支结扎术 冷冻切除曲张静脉 激光闭塞曲张静脉 微创旋切术,65,（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因病理瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全深静脉瓣膜发育异常小腿肌关节泵软弱,66,原发性下肢
11、深静脉瓣膜功能不全,临床表现轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿胀痛广泛色素，溃疡,67,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断静脉造影,正常瓣膜,瓣膜下透亮区消失,瓣膜下透亮区,瓣膜功能不全,大隐静脉曲张,68,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断彩超,股静脉瓣,瓣膜关闭,瓣膜关闭不全,69,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建股浅静脉瓣膜成形术,腔内,腔外,70,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建静脉壁环形缩窄术,71,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建带瓣膜静脉移植术静脉瓣膜移位术,72,73,74,原
12、发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术,肌襻舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用,75,三、下肢深静脉血栓形成,病因病理内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激高凝状态：妊娠、产后、肿瘤血流缓慢：卧床、血粘度增加外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块,76,下肢深静脉血栓形成,临床表现和急性期分型中央型：髂-股静脉周围型：股和小腿深静脉混合型：髂-股-小腿深静脉股青肿：伴动脉痉挛缺血,77,下肢深静脉血栓形成,中央型 周围型,充盈缺损,78,下肢深静脉血栓形成,临床演变分型闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞部分再通型：中期，静脉腔部分再通再通型：后期，静脉腔基本再通，有
13、后遗症再发型：再通深静脉再发急性血栓形成,79,下肢深静脉血栓形成,左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通,80,下肢深静脉血栓形成,检查超声多普勒静脉顺行造影CT,腔静脉变异，血栓形成,CTA,81,下肢深静脉血栓形成,治疗一般治疗：抬高患肢、弹力绷带药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、利尿手术治疗：导管取栓（股青肿）介入治疗：导管溶栓（急性期）介入联合手术治疗下肢深静脉血栓,82,下肢深静脉血栓形成,取栓导管,静脉血栓,取栓术,83,下肢深静脉血栓形成,导管溶栓,溶栓前,溶栓后,溶栓中,84,下肢深静脉血栓形成,并发症肺栓塞,肺动脉充盈缺损,腔静脉滤器永久性 临时性,85,自右
14、股静脉穿刺插管造影显示下腔静脉血流通畅,自右股静脉置入国产永久性下腔静脉滤器,86,股静脉切开取栓,取出的血栓,87,左股静脉切开取栓后造影显示左髂静脉通畅欠佳,置入球囊对左髂静脉病变段进行扩张,88,扩张后再次造影显示左髂静脉血流基本通畅,89,介入治疗的优点,下腔静脉滤器的置入使治疗更安全 可以有效解决髂静脉时的病变 具有创伤小，恢复快的优点,90,并发症后遗症处理,并发症处理: 预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网 后遗症处理: 闭塞为主:以非手术疗法为主 髂-股静脉闭塞而股静通畅:耻骨上大隐静脉交叉转流术 完全再通:腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡:曲张静脉剥脱，交 通静脉结扎,91,预防,手术、制动、血液高凝状态的病人， 给予抗凝、祛聚药物， 四肢主动运动，早期下床活动,92,参考文献 References,外科学 第六版 吴在德主编 人民卫生出版社 实用血管外科学 段志泉主编 临床血管介入治疗学 李茂全等主编 中国协和医科大学出版社 临床血管外科学 张培华主编 科学出版社 介入放射治疗学 李贺邹等主编 人民卫生出版社 血管腔内治疗学 景在平主编 人民卫生出版社,93,Thank you!,
