1、合并特殊疾病的ACS患者的 抗血小板个体化合理用药,抗血小板治疗是ACS患者必须的药物治疗,环加氧酶抑制剂 阿司匹林（Aspirin）二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂 氯吡格雷（Clopidogrel） 普拉格雷（Prasugrel） 替格瑞洛（Ticagrelor）磷酸二酯酶抑制剂 西洛他唑（ Cilostazol ）,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著,阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著,TRITON-TIMI 38： 普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗
2、或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组,PLATO： 替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组,ESC最新指南公布： 2012 STEMI指南,ACS患者可合并的特殊疾病,消化道出血 肾功能不全 TIA/卒中病史,抗栓治疗的关键平衡缺血风险与出血风险,抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，出血事件发生的风险也在增加,Ferreiro JL. Thromb Haemost. 2010 Jun;103(6):1128-35.,抗血小板药物在降低血栓事件同时出血风险增加,事件率（%）,P=0.03,P=0.01,TRITON-TIMI 38： 普拉
3、格雷治疗组非CABG大出血和危及生命的出血发生率显著高于氯吡格雷治疗组,PLATO： 替格瑞洛组非CABG相关大出血及致命性颅内出血发生率显著高于氯吡格雷组，但两组间总体大出血发生率没有显著差异,WOEST研究： 各患者最严重出血事件的出血部位,患者例数(n),其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋,Dewilde W, et al. presented at the ESC 2012.,出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分,Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):15
4、98-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,2007年ESC UA/NSTEMI指南：,2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调：,CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,CRUSADE出血评分计算器可从http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html获得,关于消化道出血风险的评估
5、与预防,合理给予抗血小板治疗 选用低消化道风险的药物 调整至最低有效剂量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日评估和筛查消化道出血高危人群对高危人群，应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行预防,评价抗血小板治疗引起消化道出血的流程,2008年ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.,消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估,消化道出血时失血量及严重度判断,对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使
6、用PPI 对CYP 2C19的抑制强度泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑 可使用黏膜保护剂， H2受体拮抗剂,PPI与氯比格雷,噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐,Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al. Circulation. 2010;122(24):2619-33.,当前，PPIs与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据尚不够充分,2010 ACCF/ACG/AHA：,消化道出血后的个体化应对策略,抗血小板治疗 根据不同出血状况，调整用药（停用阿司匹林？）出血治疗 急性消化道出血的处理 Hp根除治疗 内镜检查及治疗,特殊情况
7、的出血风险管理,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,小 结,ACS患者可发生消化道出血 发生消化道出血后应评估患者心血管系统风险和出血所致风险（出血量及是否需要输血） 使用PPI 大量出血时内窥镜检查及局部处理有效 尽量保留氯比格雷，必要时停用阿司匹林 可联合抗凝药物,ACS患者可合并的特殊疾病,消化道出血 肾功能不全 TIA/卒中病史,ACS患者超过1/3合并肾功能不全,GRACE：纳入14个国家11774例ACS患者，中重度肾功能不全者30%,肾功能不全分级： 轻度 CCr60ml/min 中度 CCr 30-
8、60ml/min 重度 CCr30ml/min,Santopinto JJ. Heart. 2003;89(9):1003-8.,中国ACS-PCI患者约60%合并CKD,回顾性研究，ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%合并肾功能不全,2250例（62.6%）,霍勇. 北京大学学报（医学版）. 2007,39(6):624-629.,肾功能不全与ACS患者院内出血相关,GRACE，肾功能不全是ACS患者院内出血的预测因素1,中国ACS-PCI患者肾功能状态调查，院内出血的危险因素（校正后）2,Collet JP. Eur He
9、art J. 2005;26(21):2285-93. 霍勇. 北京大学学报（医学版）. 2007,39(6):624-629.,CURE，氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者 的心血管事件发生危险,CURE，超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，轻中度肾功能不全患者可因氯吡格雷治疗显著获益,Keltai M. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Apr;14(2):312-8.,低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%
10、CI:0.56-0.84 ，P0.05) 高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),CURE，氯吡格雷不增加 ACS合并CKD患者的大出血风险,CURE，ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，氯吡格雷治疗不增加这类患者大出血和危及生命出血的风险（主要是导致小出血风险增高),Keltai M. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Apr;14(2):312-8.,CREDO，氯吡格雷不增加 ACS合并CKD患者的出血风险,CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用氯吡格雷治疗出血风险并无升高,Best PJ. A
11、m Heart J. 2008 Apr;155(4):687-93.,在中重度肾功能不全患者，氯吡格雷75mg 有效抑制血小板聚集而不增加出血时间,研究中氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用在第8天和第9天达峰值25%（P0.05）,治疗第5-8天，氯吡格雷对出血时间的影响最大，末次给药后第7天这一影响消失,氯吡格雷对5 mol/ADP诱导的血小板聚集的抑制作用,氯吡格雷给药后的绝对出血时间,Deray G . Clin Drug Investig. 1998;16(4):319-28.,在透析患者中使用，氯吡格雷安全性良好,一项纳入877例末期肾病或进展性CKD患者的多中心、随机对照、双盲研究结果
12、显示：和安慰剂比较，透析患者应用氯吡格雷不增加任何程度的出血风险,各组P值均0.99,事件率（%）,Dember LM. JAMA. 2008;299(18):2164-71.,替格瑞洛在肾功能不全患者中的证据,无论患者eGFR60ml/min还是60ml/min，替格瑞洛组主要终点(心血管死亡/心梗/卒中)的发生率均低于氯吡格雷组，且大出血风险相似,PLATO研究肾功能亚组提示：,Circulation 2010, 122:1056-1067,PLATO研究：替格瑞洛组血清肌酐和尿酸升高的发生率显著高于氯吡格雷组,考虑到PLATO研究排除了需要血液透析的患者，替格瑞洛在肾功能不全患者中的应用
13、仍然需要更多的证据,Am Heart J 2009;157:599-605 N Engl J Med 2009;361:1045-57,小 结,国内外研究表明，ACS患者中超过1/3合并肾功能不全氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者的心血管事件发生风险，且不增加出血风险无论患者肾功能如何，与替格瑞洛相比氯吡格雷大出血风险相当，但考虑到替格瑞洛升高血清肌酐及尿素水平，且缺乏需血透治疗患者的证据，在肾功能不全患者中的应用仍需要更多的循证证据,ACS患者可合并的特殊疾病,消化道出血 肾功能不全 TIA/卒中病史,真实世界中约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史,CPACS研究前瞻性的调查了2004年
14、9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断，危险分层和处理现状； 约12.3%的ACS患者既往有卒中病史,Heart 2008;94:554560,随机对照研究： PLATO研究：纳入了722例（3.9%）既往有非出血性卒中患者；TRITON-TIMI38研究：纳入了518例(3.8%)既往有卒中/TIA的患者；,N Engl J Med 2007;357:2001-15 N Engl J Med 2009;361:1045-57,随机对照研究中ACS合并卒中/TIA的患者比例与真实世界有一定的差距！,既往卒中和急性卒中患者抗血小板治疗 更易发生颅外大出血,一项纳入287个随机临床研究的
15、meta分析结果显示，既往卒中和急性卒中患者抗血小板治疗更易发生颅外大出血,ATC. BMJ. 2002 Jan 12;324(7329):71-86.,既往有卒中/TIA的ACS患者临床结局更差,PLATO研究分析显示，与既往无卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率均增加,Circulation. 2012;125:2914-2921,替格瑞洛预防卒中不优于氯吡格雷,PLATO，12个月时的主要终点疗效评估结果显示，替格瑞洛在预防卒中方面并不优于氯吡格雷,事件率（%）,NS,NS,Wallentin L. N Engl J Med. 2009;361
16、:1045-1057.,替格瑞洛在既往有脑血管病史的患者中事件率更高,PLATO研究对既往有脑血管病史的患者进行了分析，发现替格瑞洛组的卒中/TIA或出血事件的发生率高于氯吡格雷,Stroke. 2012;43:3409-3410,替格瑞洛用于有卒中/TIA史患者需谨慎,2012年ACCF/AHA对NSTEMI/UA指南做了更新，就新增加的P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛强调提出：既往有卒中/TIA的患者使用替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险,2012 ACCF-AHA UA-NSTEMI指南,相比无卒中/TIA病史患者，既往有卒中/TIA病史的ACS患者，无论缺血事件还是出血事件的发生风险均增加 相比氯吡格雷，替格瑞洛预防卒中无获益，且对于既往有脑血管病史的患者无论卒中/TIA或出血风险均增加 指南对于新型抗血小板药物的使用指出： 既往有卒中/TIA的患者使用替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险,小结,谢 谢！,
