1、合并永存左上腔CRT-D植入,辽宁省人民医院 曲海波,病例特点,患者： 赵某 男 46岁 主诉： 心悸、气短4个月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周现病史： 患者4个月来每于活动后就出现心慌、气 短，外院诊断为“扩心病，心衰”，经强心利尿治疗后好转不明显，近一周来 气短明显加重伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧,于当地医院经相应治疗后未见明显缓解，来 我院。,既往史：健康 查体：血压：90/70mmHg 神清，端坐位，双肺底可闻及水泡音，心率98次/分，律齐，心界向左扩大，无杂音，肝大肋下3cm,双下肢水肿。,心电图：窦性心律 完全性左束支传导阻滞QRS宽度：197ms,心脏超声：左心系统及右房扩大，
2、LA:50mm, LV:92mm二尖瓣中等量反流，少量心包积液， EF:28%. 室间隔-左室后壁延迟时间147ms ， 主动脉射血前间期229ms ， 左右心室机械延迟117ms,胸片:心影明显增大。 动态心电图：窦性心律，平均心率95次/分，频发室早771次，成对室早1对，短阵室速1阵。,诊断： 扩张型心肌病全心衰 心功能级 心律失常 完全性左束支传导阻滞室早、室速,诊疗计划： 1 、先强心、利尿、扩血管治疗2、同时建议病人行CRT-D植入,于2011年1月24日行冠状动脉造影 检查示： 左主干无狭窄 ，前降支远段70%狭窄， 回旋支无狭窄，右冠状动脉无狭窄。,8,病例特点,扩张型心肌病
3、充分抗心力衰竭药物治疗后, NYHA心功能分级仍为III级或不必卧床的IV级 窦性心律 左心室射血分数 35% 左心室舒张末期内径55mm QRS波时限120ms 符合CRT的类适应症,9,10,永存左上腔图示,永存左上腔,1胚胎发育中， 正常左上腔静脉逐步闭锁，最终汇入冠状静脉窦。 2直接引入冠状静脉窦的左上腔静脉占正常人群的0.5%。 3此类人群中有10-15%右上腔静脉完全缺如。,12,14,15,17,18,21,22,23,24,28,32,33,34,35,36,37,45,46,47,48,49,54,术后病人情况,胸闷、气短明显缓解。心电图：QRS宽度明显变窄（120ms）心脏
4、超声：二尖瓣少量反流, EF值31%。LV:91mm,LA:45mm,术后一周病人情况,心电图：QRS宽度明显变窄（120ms） 心脏超声：二尖瓣少量反流, EF值31%。LV:91mm,LA:45mm,术后一个月随访,胸闷、气短明显缓解，6分钟步行距离明显提高程控结果: AS-VP100% ，起搏及感知参数正常 心彩超：左心系统扩大，二尖瓣少量反流。三尖瓣少量反流。EF：33% LV ： 91mm， LA ： 43mm,术后CRT优化示： 左室领先40ms ,VTI:20.9室间隔-左室后壁延迟时间40ms（术前147ms） 主动脉射血前间期190ms ，（术前229ms） 左右心室机械延迟50ms （术前117ms） 动态心电图平均心率85次/分（术前95次/分）,动态心电图：窦性心律，平均心率85次/分，室早97次。,术后半年随访,气短症状明显缓解，6分钟步行距离明显提高程控结果: AS-VP100% 心彩超：左心系统扩大，二尖瓣少量反流。三尖瓣少量反流。EF：38% LV ：86mm， LA ：43mm,问题,1 合并永存左上腔时，如何进行选择性冠状静脉造影。 2 保留支撑钢丝的安全性？,谢谢！,
