结核病患者随访记录随访医生签名: 下次随访日期:姓名: 健康档案号:本次随访时间 随访方式: 门诊 家庭 电话症状 咳嗽咳痰 恶心厌食 腹胀腹痛 呼吸困难 头痛头晕 失眠其他症状 以上情况全无合并症: 无 糖尿病 尘肺 精神病 其它体征: 体重: kg 身体质量指数（BMI） 体重(kg)/身高（m） 2= 其它化疗方案初治 2S（E）HRZ/4HR 初治 2S（E）HRZ/4HR（全程隔日） 复治 2S（E）HRZ/6HR 其它 药物名称 1: 用法1: 次/日 /次药物名称 2: 用法2: 次/日 /次药物名称 3: 用法3: 次/日 /次药物名称 4: 用法4: 次/日 /次服药情况: 规律服药 间断服药 不服药药物不良反应: 无 有 实验室检查: 肝功能检测 异常 正常吸 烟: 支/天 饮酒 两/天饮 食: 合理 基本合理 不合理 运动 次/周 分钟/次是否有不良心理情绪: 无 有 环境 合理 基本合理 不 合理行为生活方式遵医行为: 一般 良好 差指导意见
