1、1.3.1.中医诊断标准:参照 1995 年全国中医学会内科学会修订中风病中医诊断和疗效评定标准诊断为中风病。在清醒状态下小便不能自主控制而自行流出,可伴有不同程度的尿频、尿急、夜尿多等症状。同时具备以上两个条件,即可确诊。1.3.1.1.中风病诊断标准主要症状:突然昏倒、不省人事、半身不遂、神识昏迷,舌强语蹇或不语,口眼歪斜等。伴随症状:弦晕头痛、目偏不瞬、共济失调、饮水哈咳、吞咽障碍等。起病方式:起病较急,发病前多有诱因,常常出现有先兆症状。发病年龄:一般多集中在在 40 岁以上。主要症状结合伴随症状、起病方式、发病诱因、先兆症状、发病年龄等便可确诊;若不具备上述条件,结合影像学检查也可以
2、确诊。1.3.1.2.分期标准急性期:发病在一个月以内;恢复期:发病一个月以上至半年以内;后遗症期:发病超过半年。1.3.2.西医诊断标准:所有符合入选标准的病例均进行头颇 CT 或 MRI检查,同时进行神经系统及泌尿系统的全面评估。参照 1995 年举行的全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病的诊断要点,确诊为脑卒中;依据吴阶平泌尿外科学中关于尿失禁的诊断标准,尿液不受主观意志控制而从尿道自主流出,有随意排尿活动或随意排尿活动不完全;抑制排尿功能减弱或丧失;不同程度的尿失禁,伴或不伴尿频、尿急等症状;经彩超确认无残余尿量或残余尿量小于 5ml、膀腕容量减少;确定是脑卒中后尿失禁患者为本
3、课题的研究对象。尿失禁程度评估方法65:(见附表 1)I 度:无尿失禁;II 度:用力,屏气时尿失禁;III 度:行走,活动时尿失禁;IV 度:直立,翻身时尿失禁。3. 3.参照国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(IC I-Q-SF)评定,计算评分:(见附表 2)漏尿次数。0 分:自始至终都没有漏尿;1 分:1 星期内大约出现 1 次漏尿或常常不到 1 次;2 分:1 星期内出现 2 次或 3 次漏尿;3 分:每23天大约出现 1 次漏尿;4 分:每天漏尿很多次;5 分:经常漏尿,漏尿次数非常多。漏尿量。0 分:没有漏尿;2 分:有少量的漏尿;4 分:有中等量的漏尿;6 分:有大量的漏尿。总
4、体上看漏尿患者日常生活影响程度:患者在 0(表示没有影响)至10(表示有很大影响)之间的某个数字分值上作出选择。3.4.临床症状评分:参考美国老年学会制定的尿失禁程度量表67而定:(见附表 3)根据有无小便失禁、大便失禁、尿频、尿急、和夜尿等症状以及程度分别评分为 0,1,2,3,4。0 分为正常,即没有出现上述症状;最高为 12分,即出现上述症状而且很严重。3.5.B 超测定膀胱最大容量:膀胱最大容量标准(B 超产地:美国百胜公司D03 型。附:取患者膀胱最大充盈量)正常:男 350-750inl 女 250-550ml平均: 300ml异常:当 300ml66郭应禄,杨勇.尿失禁M.济南:
5、山东科学技术出版社,2003:7291.排尿障碍概述膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，其大小形状和位置随其充盈程度而有所不同。膀胱的平均容量正常成人约 300-500ml，最大容量可达 800ml；老年人由于膀胱肌紧张降低，容积增大；女性膀胱容量较男性小。正常人膀胱内存一定的容量约 300-500ml 尿时会经由排尿反射中枢传到大脑从而产生胀满感，经大脑评估后可以解尿时，指示排尿反射中枢排尿，此时膀胱逼尿肌收缩、外括约肌放松产生排尿动作；在指示排尿时，膀胱内压迅速上升，但不应超出 50cm H2O，若膀胱内压过高，则会产生尿液逆流；健全的排尿功能，其殊余尿量应少于 40ml，残余尿量过多除了膀胱容
6、积小外，主要是容易引起尿路感染。排尿障碍是卒中及脊髓损伤病人中常见的并发症有些患者表现为松驰型神经性膀胱（尿液解不出来），有些患者表现为痉挛型神经性膀胱（解尿次数增多，每次解尿量减少）。若有效的膀胱容量大于 500ml 而无法解出尿液时，容易导致膀胱的病变；而痉挛型神经性膀胱，当膀胱内压过高时便容易产生尿液逆流的问题。神经源性膀胱若处理不当，严重者可导致肾积水或尿毒症，从而威胁生命。解决排尿障碍，不仅可以减少泌尿系感染、结石、失禁及瘘管，也可以协助病患早日回归社会、提高生活质量、减少家庭经济负担。定义1、神经源性膀胱：指控制膀胱排尿的中枢或周围神经系统损伤而导致的下尿路潴尿及排尿功能障碍。2、
7、中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上部位的损伤，但排尿中枢本身功能存在。代表性的表现为反射性膀胱。3、外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失。代表性的表现为无抑制性膀胱。临床表现1、逼尿肌反射亢进：主要表现为不自主排尿，造成尿失禁（冲动尿失禁）2、逼尿肌无反射：主要表现为尿潴留和充盈性尿失禁，男性患者还表现出阳痿等症状3、神经系统表现：任何一类型的神经源性膀胱均可伴有神经系统病变的表，如大便失禁、便秘、肢体反射异常、会阴部感觉减退或丧失、肛门括约肌张力减退或增强、肢体瘫痪等症状和体征。检查1.体格检查（1）肛门括约肌张力试验 肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低，肛门括约肌收
8、缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。（2）肛门反射试验 刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。（3）球海绵体肌反射试验 刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在。2.冰水试验如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出；脊髓中枢以下损伤，无此反应。3.膀胱动力学检查、残余尿量测定可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能。4、括约肌的肌电图以及尿道压力图检查5、肾功能检查 反应上尿路功能受损程度。6、尿常规、尿培养 合并泌尿系统感染者尿液检查可有红细胞，白细胞及尿培养阳性。膀胱括约肌控制评分（依情况从下列两类中选一种）无失禁评分有失禁不需他人帮助，也
9、不需器械、药物等帮助 6每月少于一次有排尿困难，不需他人帮助，但需器械、药物等帮助 5每月一次需接触身体帮助，自己能完成的在 75%以上 4每月二次需接触身体帮助，自己能完成的为 50-75%3每月 3-6 次需接触身体帮助，自己能完成的为 49%以下 2每周 2-4 次完全全不能完成1每周大于 4 次，每日均失禁评估类别：无失禁/有失禁 总分： 评估日期： 评估人：治疗1、治疗目标与原则、治疗目标：包括首要目标和次要目标首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围；次要目标是恢复/部分恢复下尿路功能，提高控尿/排尿能力，减少残余尿量、预防泌尿系统感染、提高
10、患者生活质量。（2）、治疗原则积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前以保守治疗为主；选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创原则；制定治疗方案时应结合患者个体情况制定治疗方案；2、治疗方法（1）、药物治疗治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物： M 受体阻滞剂（高度推荐）：是治疗神经源性膀胱逼尿肌过度活动的一线药物。该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。A、托特罗定（商品名：宁通）：初始推荐剂量为每次 2mg，每日二次，根据病人的反应和耐受程度剂量可下调至每次 1mg，每日二次，对于肝功能不全或正在服用 CYP3A
11、4 抑制剂的患者，推荐剂量是每次 1mg，每日二次。B、奥昔布宁（中文别名：尿多灵）：每次 5mg，每日 2-3 次。C、盐酸曲司氯铵：初始剂量为每次 20mg，每日二次，空腹服用或饭前 1 小时服用；严重肾功能损害患者（肌酐清除率30ml/min）推荐剂量为每次 20mg，每日一次，睡前服用；75 岁以上老年患者起始剂量为每次20mg，每日一次。D、索利那新（商品名：卫喜康）：为新一代的 M 受体阻滞剂，规格5mg/片。推荐剂量为每次 5mg，每日一次，必要时可增加至每次 10mg，每日一次，本品必需整片用水送服，不受进餐影响；轻中度肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）用药剂量不需调
12、整，严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）应谨慎用药，剂量不应超过每日 5mg；轻度肝功能障碍患者用药剂量不需调整，中度肝功能障碍患者应谨慎用药，剂量不应超过每日5mg；与酮康唑或治疗剂量的其它强力 CYP3A4 抑制剂例如利托那韦、奈非那韦和伊曲康唑同时用药时本品的最大剂量不超过 5mg。治疗神经源性逼尿肌无力的药物：对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者可选择使用氯贝胆碱，对于存在逼尿肌-括约肌协调失调的患者不推荐使用。目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法。=A、氯贝胆碱：每次 10-30mg，每日 3-4 次，开始可用 5-10mg,以
13、后每小时重复给药，直用至 30mg，或获得满意效果，给药后 30-60min 起效，作用持续 1h。皮下注射：常用量为 2.5-5mg，必要时每隔 15-30min 重复注射，最多 4 次，以后视病情，每日注射数次，皮下注射后 5-15min 奏效；本品仅限于皮下注射，不作静脉及肌肉注射。降低膀胱出口阻力的药物：a 受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少。A、坦索罗辛：每次 200mg，每日一次B、特拉唑嗪：每次 2mg，每晚睡前服C、哌唑嗪：每次 0.5-1mg，每日三次增加膀胱出口阻力的药物：目前尚无有效药物能够治疗神经源性膀胱尿道括约肌功能不全。（2
14、）、非药物治疗导尿治疗间歇导尿膀胱训练（高度推荐）：是协助膀胱排空的金标准。膀胱训练是利用时间控制、饮水、诱导与间歇导尿法来施行，施行的时间依一般人排尿时间 4 小时为一个单元，有效的膀胱训练容量为 350-400ml，因此平均每小时进水量（包括各类食物的含水量）需 100-150ml，三个半小时后利用敲尿或压尿方式连续诱导排尿，不论是否排尿都需再做导尿，通常为了有充足的睡眠，晚上采用留置尿管不训练。A、操作流程：早上 6：00 拔尿管平均每小时时水量 100-150ml上午9：30 敲尿或压尿上午 10：00 短导平均每小时时水量 100-150ml下午1：30 敲尿或压尿下午 2：00 短
15、导平均每小时时水量 100-150ml下午5：30 敲尿或压尿下午 6：00 短导平均每小时时水量 100-150ml晚上9：30 敲尿或压尿晚上 10：00 放留置尿管。B、注意事项：、控制水份摄取及尿量：每小时进水量包括饮水及主食、汤类、水果等各含水总量；维持每 4 小时理想尿量 350-400ml，此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收缩。尿量少于 300ml 不易诱尿自解，不易引起逼尿肌反射性收缩；膀胱总容量（诱尿自解+导尿量）绝对不可超过 500ml，因膀胱过度膨胀会破坏膀胱的肌肉组织与神经组织，而太少的尿量无法充分稀释膀胱内的细菌与沉淀物，易造成尿路感染及尿路结石，所以每天的尿量最好有
16、 1500-2000ml。、诱导方式依损伤部位而有不同的方式。排尿日记记录表说明：1、水量包括水、汤、果汁、粥等所有食品含水量及静脉输液量总和，每日总量不超过 2000ml；2、睡前 3 小时不饮水；3、自主排尿量请在“自排”栏填上容量；4、“漏尿”指尿湿裤子、床单、尿片，分别填上“+”、“+”、“+”；日期时间 年 月 日 年 月 日进水量 漏尿 自排 导尿 其他 进水量 漏尿 自排 导尿 其他06：00 07：00 08：00 09：00 10：00 11：00 12：00 13：00 14：00 15：00 16：00 17：00 18：00 19：00 20：00 21：00 22：0
17、0 23：00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 总量 5、其他包括尿中带血（）、尿有臭味（）、混浊（）、沉淀物（）、插尿管有困难（）、发热（）等，请填上符号。留置导尿：嘱定时、定量饮水，采用定时夹闭-打开方式训练膀胱排尿功能，并逐渐延长夹闭时间，实现最终恢复膀胱排尿功能。盆底电刺激：对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用经阴道或肛门电极进行盆底电刺激；盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌觉醒性的同时使肌肉被动收缩。生物反馈：推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，能够加强肌肉收缩后放松和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果。中医治疗方法1、
18、中药汤剂2、针刺：（1）穴位组成：列缺、尺泽、关元、中极、水道、太冲、合谷、阴陵泉、三阴交等（2）操作：采用 0.25X40mm 毫针，常规消毒后，合谷直刺 1 寸，施捻转泻法，令酸胀感放射至食指，列缺向肘斜刺 1 寸，尺泽直刺 1 寸均施提插捻转补法，令酸胀或放电感向肘、臂放射主度；关元直刺 1.0 寸，施捻转补法，以局部酸麻为度，中极、水道均向阴部斜刺 1.2 寸，施捻转泻法，令酸胀感向阴部放射为度，阴陵泉直刺 1.2 寸，施提插捻转补法，令局部酸胀感，三阴交沿胫骨后缘 45 度角斜刺 1.2 寸，施提插捻转补法，令局部酸胀感；留针 30 分钟，配电针加强刺激。每日一次，15 次为一疗程。
19、3、耳穴：（1）穴位组成：膀胱、肾、尿道、三焦（2）操作：王不留行子贴于耳穴，嘱患者适当按压，令局部酸胀感；隔日更换一次。4、中药塌渍+可见光（1）部位：少腹部（2）操作：将塌渍中药置于少腹，加可见光照射，每次 30 分钟，每日1 次；5、艾灸（可选用艾条灸或艾炷灸）（1）穴位组成：气海、关元、中极、足三里、三阴交（2）操作：每次选用三个穴位，采用艾条温和灸，以局部皮肤潮红为度，每穴 5-10 分钟；或采用艾炷灸，每穴五炷。每日一次，10 次为一疗程。7、温针灸：于毫针操作基础上选择关元、气海、水道、三阴交、足三里等穴进行温针灸。每日一次，15 次为一疗程。8、穴位注射：（1）穴位：足三里、肾俞、膀胱俞（2）操作：每次选用二穴，常规消毒后，采用牙科 5ml 注射器抽取当归注射液 5ml,每穴注射 2ml，每日一次，7 天为 1 疗程。
