1、姓名： 科别： 床号： 病案号：汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale）评 分焦虑心境 担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹 0 1 2 3 4紧张 紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。0 1 2 3 4害怕 害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。0 1 2 3 4失眠 难以入睡、易醒、睡的不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。 0 1 2 3 4认知功能 或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。 0 1 2 3 4抑郁心境 丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。 0 1 2 3 4肌肉系统症状 肌肉
2、酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。0 1 2 3 4感觉系统症状 视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。 0 1 2 3 4心血管系统症状 心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。 0 1 2 3 4呼吸系统症状 胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。 0 1 2 3 4胃肠道症状 吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感） 、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。0 1 2 3 4生殖泌尿系统症状 尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。 0 1 2 3 4植物神经系统症状 口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩” 、紧张
3、性头痛、毛发竖起。0 1 2 3 4会谈时行为表现 （1） 一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；（2） 生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20次/分以上） 、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。0 1 2 3 4总 分注：所有项目采用 0-4 分的 5 级评分法，各级的标准为： “0”为无症状， “1”为轻， “2”为中等， “3”为重， “4”为极重。【结果分析】总分超过 29 分，可能为严重焦虑；超过 21 分，肯定有明显焦虑；超过 14 分，肯定有焦虑；超过 7 分，可能有焦虑；如小于 6 分，病人就没有焦虑症状。一般划界分，HAMA 14 项分界值为 14 分。
