1、医院感染质量管理工作记录科室： 检验科年度： 2016 年 彭阳县中医医院院感科彭阳县中医医院医院感染管理质量考核标准（2016 年 1 月修订）控制院内感染综合考核标准项目考核标准 分值扣 分标 准扣分原因扣分医务人员仪表1、工作期间按规定着装2、不留长指甲，上班期间不戴戒指、手镯，有创操作戴外科口罩及帽子。3、手部细菌总数在正常范围10一处不符扣1 分。物体表面1、无污迹、灰尘2、细菌总数不超标3、无致病菌生长10一处不符扣1 分。院感发病报告1、感染病例报告不超过 24 小时2、无医院感染爆发流行事件10 一处不符扣0.5 分。空气消毒监测1、按时进行室内空气消毒，消毒方法正确2、采样方
2、法合格3、紫外线灯管定期监测强度，监测方法正确，有记录10一处不符扣1 分。抗菌药物使用1、抗菌药物使用率在医院规定指标内，2、预防性用药合理 10一处不符扣1 分。消毒药械1、消毒液浓度符合标准2、有标记、名称、浓度、更换时间3、消毒液细菌总数在正常范围内，无致病菌生长4、盛放无菌物品的容器定期消毒。5、消毒容器标识清楚 ，有消毒日期6、打开的无菌药液注明打开时间并在有效期内使用。7、使用过的重复使用消毒物品按规定进行处理。 （如体温计、止血带等）8、消毒药械摆放整齐，非无菌物品与无菌物品分开放置20一处不符扣1 分。医用耗材购进及垃圾处理1、一次性卫生材料进购和医疗垃圾的回收处理有制度。2
3、、进购的一次性医用耗材证件齐全3、按规定回收和处理医疗废物。10一处不符扣1.5 分。消毒隔离1、病员安置符合要求 ，防止交叉感染 2、科室发现传染病员及时转院。3、病人出院后床单位做终末消毒处理。4、办公室、病房、卫生间卫生洁具分开使用。10 一处不符扣2 分手卫生 1、手卫生设施符合要求，物品齐全2、手卫生方法正确，时机准确。3、手卫生知识知晓率不低于 70%10 一处不符合扣1 分供 应 室 医 院 感 染 管 理 考 核 标 准 (100 分 )考 核 时 间 ： 考核人： 科室签名 得 分 ：项 目 考 核 内 容 分值 考 核 标 准 扣 分 原 因 扣 分1.布局合理，分区划分清
4、楚。人、物分流，区域间有实际屏障，由污到洁，强制通过，不得逆行.每 项 不 符合 扣 1分2、一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。每 项 不 符合 扣 2分布局流程管理3、凡有传染性的污染物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。20每 项 不 符合 扣 1分1、手卫生设施齐全，快速手消毒液打开标明日期，一月内使用。手卫生 2、工作人员知晓手卫生知识，掌握手卫生的5个时刻，手卫生方法正确10每 项 不 符合 扣 1分1、工作人员上岗要衣帽整
5、洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子、换鞋。每 项 不 符合 1 分人员管理 2、高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。 10 一项不符合扣 1 分1.压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每周进行生物监测。监测登记资料齐全每 项 不 符合 扣 2-3分2、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。包布干净无破损，无污渍，无湿包，一项不符合扣 1 分3、物品存放符合要求(距离地面20cm；距离墙5cm) 一项不符合扣 1 分4、使用中消毒液要达到有效浓度，并按时更换，有记录。 一项不符合扣 1 分消毒灭菌及效果监测5、灭菌包重量器械不超过7kg,敷料包不
6、超过5kg,大小不超过30cm*30cm*25cm.灭菌物品放置符合要求，灭菌器装载量不超过80%，不小于10%。301.下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒，分区存放。 一 项 不 符合 扣 1分2、.拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。 一项不符合扣 1 分3. 各室每日紫外线消毒并有记录(起始时间、累计照射时间、签名)。紫外线保养每周一次（75%酒精擦拭）并有记录，紫外线灯管半年监测有记录。一项不符合扣 1 分4、每季度有空气培养、物体表面、医务人员手、灭菌物品采样培养，一项不符合扣 1 分5.无过期物品(一次性物品、无菌物品、消毒测试剂、指示卡等)。 一项不符合扣 1 分6、灭菌
7、包外信息齐全，包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、各类标识清楚、符合规定标准。内置钢板等应登计产品编号。一项不符合扣 2 分科室管理7、每季度进行供应室相关的院感知识培训，并记录，每月进行院感管理质量考核并有分析整改记录。30一项不符合扣 1 分检验科医院感染管理质量考核标准考核时间： 参加考核人员： 科室签名： 得分： 标准内容 分值考核方法 扣分原因 扣分1、科室有医院感染管理小组、职责明确，医院感染管理制度健全，每月进行院感管理质量监督，有持续质量改进措施并记录。医院感染知识学习有记录，每季度 1 次。10 无制度扣 2分措施未落实3 分2、工作人员做好个人防护，
8、工作过程中穿好工作服，戴口罩、帽子及手套，必要时穿隔离衣、戴面罩，禁止在工作区域饮食、吸烟、化妆、储存食物。上班期间不允许佩带耳环、戒指、手链等饰物。不能留长指甲。10 一项不符合要求扣 2 分3、手卫生设施齐全，依从性达到 40%，科室人员掌握手卫生知识知晓率达 70%，手卫生方法正确 。10 一项不符合要求扣 2 分4、实验室入口“生物安全标识”及“生物安全等级”标志清楚，禁止非工作人员进入实验室10 一项不符合要求扣 2 分5、各类消毒登记册齐全，阳性标本处理有登记 10 一项不符合要求扣 2 分6、采血患者止血带一人一用一消，采血戴口罩帽子手套。皮肤消毒用消毒液打开注明开启日期，一同内
9、使用，快速手消毒液开启注明日期，一月内使用。5 一项不符合要求扣 2 分7、工作人员掌握职业暴露的应急处理措施及流程 5 一项不符合要求扣 2 分8、室内每天定时开窗通风，紫外线灯照射消毒 1小时，紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭并记录，紫外线灯管照射强度每半年监测 1 次。物体表面及地面每天用 500-1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒并记录。各室抹布、拖布分开使用，标识清楚。报告单应消毒后发放。20 一项不符合要求扣 2 分9、对所有血标本，消毒后统一处理 10 一次不符合要求扣 5 分10、检验科所有废物均为医疗废物，按类存放，日产日消。10 一项不符合要求扣 2 分口腔科医院感染管理
10、质量考核标准检查时间： 考核人： 科室签名： 得分：标准内容 分值扣分标准 扣分原因 扣分1、有医院感染管理规章制度，且落实到位。 5 无制度扣 2 分落实不到位扣 1 分2、布局合理，分区明确 5 一项不符合扣 1 分3、诊室整洁，定时通风换气，每日对口腔诊疗区域进行清洁、消毒，并记录；治疗椅表面，工作台面、门把手每日工作前用清水擦拭地面湿式清扫，工作结束用后用 500mg/l 含氯消毒液擦拭，遇污染及时消毒。灯柄、椅位开关每次用后用 500mg/l含氯消毒液清洁消毒。10 一项不符合扣 1 分4、正确配备手卫生设施，对每位病人操作前后必须严格洗手或手消毒，操作时必须戴外科口罩、帽子、手套，
11、医用手套一人一换，脱手套后应洗手或手消毒。10 一人次不符合要求扣 2 分5、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。5 一项不符合要求扣2 分6、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒。 5 一项不符合要求扣1 分7、口腔器械使用后应及时清洗干净，清洗后的器械应擦干，器械消毒灭菌应按照“去污-清洗-消毒灭菌”的程序进行。10 未按要求处理扣 5分一件不清洁扣 2 分8、凡接触病人伤口和血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的诊疗器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。接触完整粘膜、皮肤的诊疗器械必须达到消毒。5 不符合要求不得分9、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使
12、用中效以上消毒方法进行消毒。5 一项不符合要求扣4 分10、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录、强度监测记录。10 一项不符合要求扣2 分11、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡时间，盛灭菌剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。5 一项不符合要求扣2 分12、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间为 24 小时。打开的干罐注明开启时间，每 4h 更换一次，打开的无菌溶液24 小内使用，过期不得使用。1013、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。10 一项不符合要求扣2 分手术室医院感染管理考核标准时间： 参加考核人： 科室签
13、名： 得分：项目 考 核 内 容 分值 考核方法 扣分原因 扣分1、建立并落实医院感染管理各项制度、措施并落实。2、科室医院感染质控小组职责明确并履行职责；每月进行质量考核，有分析与改进记录。组织管理及培训情况3、每月一次院感知识 培训，各项资料齐全。10查阅资料，一项不合格扣 2 分,根据培训记录内容进行提问，回答不正确 1 人扣 1 分1、布局流程合理，设工作人员、患者出入和污物通道，物流洁污分开，流向合理。 2、手术室应设置无菌、感染手术间，每间手术室限设一张手术台。 3、正确配备外科手消毒设施；进入手术室的物品、药品应拆除外包装；污染物品密闭运输至去污区。4、每日对手术间各种设备、仪器
14、等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭布局流程管理及环境管理5、手术室每周大扫除一次，包括家具、门窗、无影灯、手术床、空调滤网等 10 一项不符合扣 1 分1、限制非手术人员进出手术室，手术过程中通向走廊的门必须关闭，尽量减少开启次数。2、进入手术室必须由工作人员通道进入，并更换手术室衣服、鞋子、医用外科口罩等，外出时更换外出衣、外出鞋。手术刷手衣不得穿出外面3、预防使用抗生素时机正确， （切开皮肤前 30分钟1 小时）4、病人入室前必须更衣、换拖鞋，戴帽子 工作人员及病人管理5、手术室工作人员不得戴手饰，留长指甲。 10 一项不符合扣 2 分1、无菌物品专柜
15、存放，存放无菌物品柜架整洁无尘， ，与非无菌物品分开放置。 无菌物品管理 2、各种无菌物品包装标识清晰，项目齐全，包括器械名称、灭菌指示带、灭菌时间、失效20 一项不合格扣 2 分14、知晓口腔科相关的院感知识， 5 一项不符合要求扣2 分时间、消毒者签名等，打开无菌物品后注明开启时间 ， 3、无菌包按灭菌日期先后顺序摆放。 4、各种容器及无菌包布清洁干燥、无破损、无污渍、无血迹等，无菌包不能超重，超大，不能有湿包。5、打开的储槽、敷料罐等有效时间为 24 小时。6、无菌持物钳干式保存，每 4 小时更换。 1、手术室抹布、拖布分区使用，各区不得混用，2、洗手刷、擦手毛巾应一用一灭菌，使用杀菌洗
16、手液。3、氧气湿化瓶、吸引器瓶、呼吸机与麻醉机的各种管道等一用一消毒，干燥保存，并做好记录 4、拖鞋一用一消毒，患者使用拖鞋与工作人员分开使用 5、植入物使用登记记录齐全，6、使用规定的消毒液，及时更换，定期监测浓。7、压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每天进行 BD 试验，每周进行生物监测。监测结果符合标准，监测资料保存完整。8、接送病人平车每次进行清洗消毒，无污迹，无血迹。消毒隔离及监测9、每月进行空气，物表，医务人员手的生物学监测，监测符合标准。资料齐全。30 一项不符合扣 2 分，1、医疗废物分类存放及处理，标识清楚医疗废物管理 2、医疗废物交接资料保存完整。 10一项
17、不符合扣 1 分手卫生 1、手卫生设施符合要求，物品齐全2、外科手消毒符合要求3、手卫生用品符合要求10临床科室医院感染管理质量考核标准科室： 检查时间： 考核人： 科室签名: 得分：项目 考核内容 分值 考核方法 扣分原因 扣分1、建立并落实医院感染管理各项制度，措施。2、成立科室医院感染质控小组并履行职责；每月进行质量考核，有分析与改进记录。3、每月进行院感知识培训，并有记录（可为某个小知识点的培训）组织管理4、各类监测资料保存完整10查阅资料一项不合格扣 1 分，知识培训根据培训记录内容提问，1 人回答不正确扣 1 分1、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格2、严格执行手
18、卫生规范，按照洗手指征的要求进行正确洗手和手消毒（按七步洗手法） ，手卫生方法正确、时机准确3、每季度一次手卫生培训，手卫生知识知晓率大于70%手卫生4、科室院感质控小组每月对手卫生情况进行监督考核，并有分析改进记录15通过查阅资料，现场查看，现场考核的方法。一项不合格扣 1 分1、严格执行职业防护制度，做好个人防护。2、掌握锐器伤后应急处理方法及流程，及时上报职业防护 3、不双手回套针帽，锐器一次性处理，严禁进行二次处理10 一项不合格扣 1 分1、无过期物品；无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡在有效期内使用。一次性医疗用品严禁重复使用。发现一件过期物品扣 3 分2 按要求配制消毒液浓
19、度，使用中的消毒液加盖保存 不符合要求扣 1 分3、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录，并及时更换（更换日期标示清楚） ，未及时监测，未记录各扣 1 分4、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L 含氯消毒剂作用 30 分钟以上。一项不符合要求扣1 分5、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。 一项不符合扣 1 分6、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒记录；湿化液为纯净水，每日更换，一项不符合要求扣1 分8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每日更换一次，保持清洁。一项不符合要求扣1 分物品器械消毒管理9、体温表用后 500mg/L
20、含氯消毒液浸泡，或 75%酒精浸泡 30 分钟，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。血压计袖带、听诊器保持清洁，遇有污染，及时先清洗，后用 75%酒精消毒。20一项不符合要求扣1 分10、止血带足量，用后 500mg/L 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。一项不符合要求扣1 分11、 、治疗室、换药室、处置室空气每日紫外线灯消毒1 次，每次 1 小时，有记录；每周 75%酒精擦拭灯管一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。紫外线监测 1 次/ 半年并记录。一项不符合要求扣2 分1、严格执行消毒隔离制度防止交叉感染；各项操作严格按无菌操作规程执行，进行各种操
21、作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。一项不符合要求扣2 分2、治疗室、换药室、处置室等各室地面物表清洁，湿式清扫、消毒。遇污染随时处理，先去除污物，再清洁和消毒，用 500mg/L 含氯消毒剂，拖布、抹布分区使用，标识清楚。一项不符合要求扣1 分3、无菌物品专柜放置，无菌包干燥清洁。按灭菌日期依次排列，无过期。灭菌包标识明确一件物品未按要求放置扣 1 分，一件过期扣 3 分4、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂,锐器盒、医疗垃圾桶。上层为清洁区，下层为污染区。缺一项扣 1 分5 使用中的爱尔碘、酒精等密闭保存，有启用时间，打开后 1 周内使用，快速手消毒剂开启后一月内使用。一项不符合要求扣1
22、 分6 持物筒、钳干式保存，每 4 小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。一项不符合要求扣1 分消毒隔离与灭菌7 药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过 2 小时不得使用，打开的溶媒使用时间不超24 小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24 小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。25一项不符合要求扣1 分1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中，规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。发现一次分类不清扣 4 分2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。 一项不符合要求扣2 分3、各垃圾桶清洁有明显标识。一项不符合要求扣
23、1 分医疗废物管理4、容器 3/4 满时及时封口，用医疗废物运送车运送处理15一项不符合要求扣2 分1 病室每天至少通风换气 2 次（条件允许时） ，每次30分钟。地面、物表清洁干燥。遇污染随时清洁和消毒。未按时通风扣 2 分发现一处不洁扣 1分2、病床每日湿式清扫，一床一套，用后 500mg/L 含氯消毒液消毒，洗净晾干备用，遇有污染随时消毒处理。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。一项不符合要求扣1 分环境管理3、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。5未及时进行扣 1 分科室医院感染管理质量控制小组组 长：副组长：成 员： 职责：1、负责本科室医院感染管理
24、各项工作，根据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织落实。2、对医院感染病例的上报及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监测和诊断本科室医院感染病例，并对医院感染病例进行登记填表 24 小时内上报院感科。4、监督本科室抗菌药物使用情况5、每月对本科室医院感染管理工作进行自查，对存在问题提出整改措施及时整改。6、负责对本科室人员进行医院感染管理相关知识培训7、督促本科室人员执行各项消毒隔离制度及无菌操作技术。彭阳县中医医院 科科医院感染管理工作年度计划科医院感染管理培训安排月份 内容 主讲1 月份 手卫生
25、、洗手、外科手消毒、卫生手消毒概念2 月份 含氯消毒液性能和使用方法、配制方法3 月份 针刺伤后处理流程4 月份 本科医院感染质量考核标准5 月份 手卫生的时机6 月份 高、中、低度危险性物品概念及选择消毒方法7 月份 消毒剂的类8 月份 手卫生的重要性、口罩的正确使用9 月份10 月份院内感染概念、手卫生重要性11 月份12 月份如何 预防针刺伤医院感染管理质量检查持续改进记录年 月份检查时间 检查者存在问题整改措施效果评价主任签名： 护士长签名 ： 年 月 日年 月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名 签名 签名培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年 月份检查时
26、间 检查者存在问题整改措施效果评价主任签名： 护士长签名 ： 年 月 日年 月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名 签名 签名培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年 月份检查时间 检查者存在问题整改措施效果评价主任签名： 护士长签名 ： 年 月 日年 月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名 签名 签名培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年 月份检查时间 检查者存在问题整改措施效果评价主任签名： 护士长签名 ： 年 月 日年 月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名 签名 签名培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年
27、 月份检查时间 检查者存在问题整改措施效果评价主任签名： 护士长签名 ： 年 月 日年 月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名 签名 签名培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年 月份检查时间 检查者存在问题整改措施效果评价主任签名： 护士长签名 ： 年 月 日年 月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名 签名 签名培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年 月份检查时间 检查者存在问题整改措施效果评价主任签名： 护士长签名 ： 年 月 日年 月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名 签名 签名培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年 月份检查时间 检查者存在问题整改措施效果评价主任签名： 护士长签名 ： 年 月 日年 月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名 签名 签名培训记录
