1、成都市东区医院- 1 -2014 年 16 月跌倒坠床事件统计分析与持续改进一、2014 年上半年全院跌倒、坠床高风险患者人数及发生率统计：科 室 项 目 一季度 二季度 半年统计跌倒、坠床例数 1 3 4高风险患者例数 18 41 59住院人日数 5750 5423 11173内科跌倒、坠床发生率 5.56%/0.017% 7.3%/0.055% 6.779%/0.035%跌倒、坠床例数 0 1 1高风险患者例数 5 24 29住院人日数 2571 3591 6162外科跌倒、坠床发生率 0 4.17%/0.03% 3.45%/0.02%跌倒、坠床例数 1 4 5高风险患者例数 23 65
2、88住院人日数 8321 9014 17335全院跌倒、坠床发生率 4.34%/0.012% 6.15%/0.044% 5.68%/0.029%二、2014 年上半年与 20122013 年跌倒坠床发生率统计（注：发生率统计的分母是以出院患者为标准）与比较：2012 年 2013 年2014 年（1-6 月）项目跌倒 坠床 跌倒 坠床 跌倒 坠床跌倒/坠床例数 5 2 3 1 2 3跌倒/坠床发生率 0.19% 0.12% 0.30%成都市东区医院- 2 -由上表可见，2014 年上半年跌倒/坠床呈上升趋势。2014 年 7 月初，护理部专门召开护士长会议，针对跌倒坠床事件，进行了深度分析、总
3、结。三、2014 年 16 月，我院病区共发生 5 例跌倒坠床，其中内科4 例，外科 1 例。具体 发 生情况统计如下：1、脑梗塞后遗症 1 例，高血压 1 例，慢性阻塞性肺部疾病 2 例，股骨颈骨折并脑梗塞 1 例；2、年龄 6069 岁 1 例，7079 岁 2 例， 8089 岁 1 例，90 岁以上 1 例；3、男性 2 例，女性 3 例；4、时间段：5 例均发生夜间，3 例发生在凌晨 13 点之间，1 例发生在夜间 23:00，1 例发生在早晨 7:00；5、发生地点：如厕前跌倒 2 例，如厕后在厕所跌倒 1 例，2 例均因取下护栏后坠床。6、陪护情况：2 例无陪护，3 例有陪护，家
4、属均陪同。7、所致伤害严重程度：1 级 3 例，2 级 1 例，3 级 1 例.因此，2014 年上半年跌倒坠床因素统计如下图:2014年 1-6月 跌 到 /坠 床 因 素 统 计无 陪 护20%用 药10%夜 间 活 动20%未 使 用 床 栏15%健 康 教 育10%疾 病 因 素10%年 龄 大 于 60岁10%环 境 因 素5% 无 陪 护用 药夜 间 活 动未 使 用 床 栏健 康 教 育疾 病 因 素年 龄 大 于 60岁环 境 因 素成都市东区医院- 3 -四、原因分析：1、年龄因素 从 16 月发生跌倒/坠床年龄来看，均发生在 65 岁以上，而且内科占 80%，因此年龄因素是
5、内科住院患者跌倒的 显著因素。患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良（2 例）、体力衰退（5 例）、骨 质疏松（2 例）、认知功能减退（2 例）以及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。2、疾病因素 急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调。某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑梗塞，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关 节运动受限、平衡功能受损、肌 痉挛 肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒及坠床；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦 性心律失
6、常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。 从 5 例患者中，心脑血管疾病占 60%，可见 心脑血管疾病的老年患者入院后需严加强看护，提高警惕。3、环境因素 老年人入住病房后，由于新的环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、积水、光 线 不足、穿 过大过长的衣 裤、非防滑鞋、系鞋带的鞋未系鞋带等，行走时稍有不慎极易导致跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶，浴池 边无扶手，病床未加用床栏，或使用床栏时未将床栏完全插入，或为 了方便患者随意取下床栏，坐凳无靠背等均增加了老年人跌倒坠床的发生率。从 5 例患者中就有 2 例患者因为了方便，家属取下床栏而坠床。
7、4、夜间活动因素 5 例患者跌倒、坠床中，均发生在夜间。夜间时段，病房内相对于日间而言，护理人员相对不足，只有 1 名当班护士，成都市东区医院- 4 -但需承担整个病区 3060 名患者的治疗护理和病情观察任务，不容加强巡视病房，以致不能及时发现和满足患者的客观需求。5、药物因素及无陪护 从 5 例患者中，夜间对于 65 岁以上患者，使用利尿、降压、降糖、 镇静等药物的患者，以及无陪护，发生有 3 例。因此，低血糖反应：糖尿病患者使用降糖药物及患者进食过少均容易导致患者头晕、疲乏无力等症状而引起跌倒；体位性低血压：患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作 过快或降压可导致患者头晕，体
8、力不支而跌倒。其他：排泄、排便可引起血压降低而晕厥。6、健康教育落实方面 从 5 例患者中得知，患者对跌倒/坠床安全意识淡薄，尽管有 2 例患者已悬挂防范措施，但护士健康指导较少，未强调重要性。护士和患者均不重视，易发生跌倒。五、防范措施1、全面评估 认真筛查高危跌倒患者。 （1）对每一位患者入院时均须由责任护士进行跌倒坠床风险评估。全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行评估；（2）对在住院患者应适时进行再评估，根据其病情的进展及药物的使用情况，重新评估。及时发现高危对象，采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引起跌倒。2、
9、加强防范意识的教育 加强患者及家属宣教，并给予警示教育。在进一步完善各项护理制度同时，加强对住院患者的宣教。对于有跌倒、坠床病史，心脑血管、肺部疾病，糖尿病等患者在加强专科护理知识宣教外，渗透相关因疾病而可能导致跌倒，坠床等预防措施的知识。嘱咐患者要穿合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋，特别是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，如如厕后上下床，低头弯腰等不宜过快，避免猛回头和急转身的动作，走动前要先站稳，如需下床或如厕一定有人陪伴。成都市东区医院- 5 -3、重点防护高危患者 对神志不清、 烦躁、偏 瘫、年老体弱、 65 岁以上、端坐位及半坐位等患者安置床档，必要时加安全带，在床边有防
10、跌倒的醒目标志。患者因疾病而致肌体无力，身体移动取物品时容易失去平衡，应 将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时跌倒。呼叫器放在患者手边，出现异常时及时告知医护人员。护理人员应加强巡视，随时对 威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。对于自行取下护栏的患者及家属应给予耐心教育，强调安置护栏的重要性。4、夜间时段做好主动护理 在夜间，尤其是下夜，护理人员应定时巡视病房，主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题，及时回应患者的呼叫。清晨及傍晚、夜间是患者坠床最危险时段，护理人员因有的放矢重点巡视，杜绝坠床发生，同时告知家属加强陪护及看护， 协助护 士共同完成患者的生活自理需
11、要。5、保证安全的就医环境 （1）保持病区的地面清洁干燥。拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖把及时擦干积水和油垢。地面湿、滑时需出示“小心滑倒 ”警示牌。 （2）保持人行通道畅通，医疗仪器如床旁监护仪、氧气筒、吸引器 摆放在指定位置，医 疗仪 器的电线卷放有序。 （3）保持足够的照明，病区要光线充足，厕所、走廊灯光不能太暗，转角位置必须亮照明等，并要定时检查，发现问题及时维修。 （4）其他安全检查：为患者选用高度合适的床和椅子，床有床栏，凳子要有靠背，床脚轮要有良好的制动功能，浴室内安置防滑垫，扶手。六、持续改进效果评价1、2014 年 16 月，全院共评估高风险跌倒坠床人数 88 例，发
12、生 5 例跌倒坠床事件，尤其是今年 5 月至 6 月初内科连续发生 3 例。针对 3 例发生的跌倒坠床事件，护理部专门深入内科调查跌倒病员、家属及当班护士，组织召开分析讨论会，拟定了整改措施，并组织全院护士于 6 月初学习了不良事件管理，进一步强化了护理人员安全意识。成都市东区医院- 6 -七月初，针对半年发生的不良事件（包括跌倒坠床事件）组织全院护士长讨论、分析，进一步落实了整改措施。2、2014 年 6 月以来，在跌倒坠床管理方面，进一步加强了以下工作：注重再评估记录及措施的落实，在护理记录中及时体现评分及措施；夜间对于 65 岁以上患者，使用利尿、降压、降糖、镇静等药物的患者，加强防范与告知，让患者及家属知晓，必要时给予警示教育；强调双护栏的有效性，避免患者自行摘除护栏；6 月初重新修订跌倒坠床相关管理制度下发，并组织学习。3、自 6 月进一步加强跌倒坠床管理以来，截止 7 月 10 日，住院患者高风险评估及再评估率达 100%，针对高 风险患者，各项护理措施落实，未发 生 1 例跌倒坠床事件。
