1、高危因素与小儿脑性瘫痪关系的研究淮海医医2007 年 11 月第 25 卷第 6 期JHuaihaiMed,November2007,Vo1.25,No.6高危因素与小儿脑性瘫痪关系的研究张智香【关键词】脑性瘫痪;危险因素;综述文献【中图分类号】R742.3【文献标识码】A【文章编号 】10087044(2007)06 0585032004 年 1O 月在昆明召开的全国 dJI.脑性瘫痪专题研讨会上我国专家们对 1988 年 9 月在佳木斯第一届全国脑瘫座谈会上提出的 dJI.脑瘫的定义 ,诊断条件及分型进行的修订指出,dJI.脑性瘫痪 (脑瘫)是指出生前到生后 1 个月内各种原因所引起的脑损
2、伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常.它是在婴儿期出现的非进行性脑损伤,可合并癫痫,智力障碍,感知觉障碍及其他异常,并除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常 dJI.暂时性的运动发育迟缓 1.1 脑瘫高危因素dJI.脑瘫是继脊髓灰质炎被控制之后,又一致儿童运动性伤残的严重疾病2. 随着近年来对脑瘫研究的不断深入,引起脑瘫的高危因素成为医学界关注的热点.具有脑瘫高危因素的婴儿将来可能出现脑发育障碍或脑瘫.目前高危因素的选择还不统一;石坚等3认为 ,低体重儿,窒息,缺血缺氧性脑病,高胆红素脑病,颅内出血是引起脑瘫高危因素.何小英4把早产,低体重儿,窒息,双胎和母体怀孕期间有先兆流产史作为脑瘫发生
3、的高危因素.李燕春5综合多篇文章指出: 早产,低出生体重,窒息,高胆红素血症,母亲多胎,多次妊娠,母亲智力低下,高龄(大于 35 岁初产,或大于 4O 岁分娩),母亲先兆流产,先兆子痫,感染,新生儿惊厥,颅内出血是引起脑瘫发生的高危险因素.刘建波6 等用系统聚类分析将脑瘫的具体病因按照其危险性分为极高,高,中,低 4 类危险因素,并认为极高危险因素包括:早产,低出生体重,新生儿窒息 ,颅内出血,惊厥,高胆红素血症,早期用药,过期(2 周)分娩,脐带绕颈/脱垂 9 项.这种新的分类方法科学有效地理顺了脑瘫发病与具体病因的关系,弥补了传统分类的不足.2 高危因素与脑瘫的关系2.1 早产 2O 世纪
4、 8O 年代以来,随着新生儿危重症监护技术的不断提高成熟,早产儿的救治成功率明显升高,然而,远期不同程度的神经发育问题和早产儿脑瘫发生率也随之增加.早产儿的组织器官,尤其是脑组织发育的不完善,大脑对缺血缺氧的敏感性增高,当急性缺氧缺血发生时,基底神经节等代谢最旺盛的部位易发生损伤,这种脑组织对损害的高危性称为选择性易损区,早产儿易损区位于脑室周围白质区,白质有无数神经元发出的神经纤维汇聚而成,是脑实质的重要组成部分,在神经信息的传递中具有不可低估的作用,国外学者研究证实7, 典型的早产儿脑白质软化所致神经系统后遗症是脑性瘫痪.李松等8 对早产儿研究表明,怀孕37 周出生的早产儿脑瘫患病率为 3
5、5.13,是足月儿的 22.26 倍.鲍【作者单位】安徽省蚌埠市第一人民医院儿科,233000【作者简介】张智香(197O 一),女,辽宁黑山县人,副主任医师 ,大学.?585?秀兰93 指出,发生脑瘫高危因素中,第一位是早产.可见早产是导致脑瘫发生的高危险因素之一.2.2 低出生体重早产,低出生体重,出生窒息,高胆红素血症一直被认为是脑瘫的四大病因,但随着围产医学的发展,产妇保健意识的提高,出生窒息,核黄疸明显减少,导致低出生体重儿的存活率显着增加,也使得脑瘫的发生率增加.这是由于低出生体重儿脏器发育未成熟,中枢神经系统发育不完善,易发生水电解质失衡及酸中毒,低体温及硬肿症,感染且脑室管膜下
6、存在脆弱的胚胎生发组织,易引起脑室内出血和脑室周围白质软化的病理生理特点,故易发生脑损伤.钟佑泉等1 阳报道低出生体重(2500g)JI.童脑瘫患病率是正常体重(25004000g)JI.童的 16.32 倍.他的资料中无出生体重1500g 者,但出生体重 150O1999g 者脑瘫患病率高达120.5,20OO2499g 者也达 22.4/oo.发达国家的资料表明,出生体重1000g 者 97.3/oo 发生脑瘫,10OO 1499g 者降为 75.4/oo,150O1999g 者为 14.5,20OO2499g 则为 6.7/oo.由此可见 ,低体重儿确为发生脑瘫的重要因素之一o2.3 窒
7、息和缺氧缺血性脑病围产期窒息,缺氧缺血性脑病(HIE)与低出生体重儿一样是脑瘫的高危因素之一,胎儿出生时状况多由 Apgar 评分表述,临床上也有用羊水胎粪污染,脐带绕颈及异常胎心监测结果作为产时窒息的指标.多数学者认为只有较长时间(一 10min)Apgar 评分低或伴新生儿脑病和惊厥才是脑瘫的高危因素.近年来,缺氧或缺血所致细胞生化改变导致细胞受损或凋亡已被关注,凋亡是一个漫长而可逆的过程,可持续 21d 以上,及时阻断此过程,可防止神经细胞迟发性死亡,减少甚至避免神经系统后遗症的发生“.赵华等“对 707 例脑瘫进行回顾性分析 ,其中新生儿窒息及胎儿宫内窘迫 217 例,占 3O.69,
8、并指出,窒息后的脑细胞经历了缺氧,缺血,脑再灌注这一病理生理改变.一般来说,脑损伤的发生率与缺氧的严重程度总是平行存在,Apgar评分 O3 分持续时间越长,神经系统的症状越严重 ,发生脑性瘫痪的可能性越大.2.4 感染目前,妊娠期的感染,正常或异常细胞因子变化等已经成为新的探索领域.戴钟英1.研究认为,产前生殖道感染是以白细胞介素 IL 一 1,IL 一 6,IL 一 8 和肿瘤坏死因子(TNF)一 a 的增加为特征,这些物质刺激前列腺素的生成而导致早产,并对发育不完全的胎儿颅脑容易引起血管破裂而出血,组织缺氧,大片细胞死亡,从而发生脑瘫.汪志国1 胡等在讲座中指出,母亲患感染性疾病可引起胎
9、儿的发育异常,包括各种先天畸形以及智力障碍.在妊娠期感染,最普遍的先天性感染(TORCH:弓形虫,风疹病毒,巨细胞病毒,单纯疱疹病?586?淮海医医2007 年儿月第 25 卷第 6 期jHuaihaiMed,November2007,Vo1.25,No.6毒,EB 病毒和梅毒螺旋体)是胎儿神经发育残疾的已知原因 ,由于 TORCH 感染造成残疾儿童的比例是 51O.孕期感染,尤其是与早产有关的亚临床感染,一直作为神经发育残疾的原因进行研究,这些研究几乎都集中在脑瘫上.2.5 多胎妊娠由于近年来促排卵药物及生殖助孕技术应用,有关多胎妊娠发生率已经逐年增高,使早产及低体重儿出生率明显高于单胎儿,
10、脑瘫的发生率也随之增高.由于双胎更易发生早产及低出生体质量儿,并易并发颅内出血,黄疸,肺透明膜病而加重脑损伤,最终导致脑性瘫痪.多胎妊娠时胎盘功能相对不足,特别是某些多胎妊娠胎盘所特有的病理情况,如单卵双胎胎儿问的输血综合征,易出现供血胎儿贫血,宫内生长迟缓,甚至小心脏,水肿,死亡,而受血儿血容量过多,过度发育,羊水过多,且位于同一个羊膜腔内,脐带较易发生缠绕,打结,继之血流受阻,胎儿缺血缺氧,造成脑损伤,双胎妊娠也容易合并妊娠高血压综合征,羊水过多,胎盘早剥等导致胎儿发育不良,早产,以上多种原因造成的早产,低体质量,均可发生神经及呼吸循环障碍,如窒息,抽搐,颅内出血,低血糖,高胆红素脑病,造
11、成或加重脑损伤.陈新报道【1,中国双胎儿童脑瘫患病率为 9.74,单胎儿童脑瘫患病率 1.60,双胎儿脑瘫发生率是单胎儿的 6.4 倍.袁海斌等 I1,通过流行病学调查了解湘潭地区多胎妊娠脑性瘫痪的患病率.共调查O7 岁儿童 179895 人,确诊为小儿脑性瘫痪 385 例 ,患病率2.14.其中双胎 850 例,确诊小儿脑性瘫痪 16 例,患病率18.82:三胞胎 96 例,确诊小儿脑性瘫痪为 9 例,患病率93.75.患病率之比三胞胎:双胞胎:单胎=43.08:8.19:1,也就是说,三胞胎小儿脑性瘫痪患病率是单胎的 43.O8倍,双胞胎小儿脑性瘫痪患病率是单胎的 8.19 倍,胎数与脑瘫
12、患病率呈直线指数关系,胎数与脑瘫发病率高度正相关,随着妊娠胎次的增加小儿脑性瘫痪患病率增高.2.6 脑白质损伤中枢神经系统的内部结构包括灰质和白质两部分.灰质主要由神经细胞体组成,白质由神经细胞轴突组成.脑瘫的白质损伤表现为脑室周围软化(PVL),以少突胶质细胞减少为特征,与脑瘫的形成联系紧密,深受研究脑瘫的学者关注.PVL 常见于孕 2834 周,是未成熟脑组织中脑室周围白质持续性缺血的结果.PVL 的出现提示与侧脑室连接的白质出现坏死,形成灶性病变和继发的胶质增生.神经纤维减少,神经胶质增生等均在 PVL 发病机制中起作用 .PVL 是多种原因造成白质损伤的结果,包括缺氧和炎症.它可以通过
13、颅脑超声检查发现,与脑部其他超声表现相比能更好地预测脑瘫的出现.陈惠金1 对早产儿脑室周围白质软化的研究中同样指出:PVL 主要是一种缺血性损伤,且在早产儿中出现的比例为 826,在应用呼吸机的早产儿中,可高达 386O.2.7 宫内发育迟缓李林 Ds等认为宫内发育迟缓的胎儿,大脑发育也相应受到损害,宫内发育迟缓所致足月小样儿是足月儿脑瘫的高危因素.但对于胎龄33 周早产儿来说并不是脑瘫的高危因素.这可能是由于早产儿较早离开宫内环境,去除了在妊娠后期对发育迟缓小儿的慢性损伤作用.或在妊娠早期和晚期宫内发育迟缓的机制不同;也可能是由于许多宫内发育迟缓的早产儿在出生时或新生儿期即死亡,所以在存活者
14、中,该因素与脑瘫的关系不清晰.但宫内发育迟缓 4,JL在宫内大脑受到损伤导致头小畸形,制约脑的发育,被公认为是神经系统发育障碍的高危因素.2.8 核黄疽高胆红素血症时,胆红素通过血脑屏障,损伤中枢神经系统的基底核,海马,视丘下核,齿状核,导致脑瘫,故又称胆红素脑病.核黄疸的发病一般认为是游离胆红素透过血脑屏障所致,这种游离状态的胆红素通过血脑屏障后沉着于细胞膜和线粒体的生物膜上,与膜上的磷质结合,从而阻碍细胞的氧化磷酸化,导致细胞的坏死,变性.虽然随着围产医学的发展,产妇保健意识的提高,核黄疸明显减少,然而.仍有部分黄疸小儿成为脑瘫.董岩 I1 等对 615 例脑瘫患儿的研究指出,脑瘫高危因素
15、构成比中.黄疸占 25.7,且占研究组高危因素第三位.2.9 社会与环境因素施荣富等 L20的研究结果表明,脑瘫的危险因素与家庭社会状况有关:母亲的文化程度, 家庭经济收入和生育地点与儿童脑瘫的发生率密切相关.母亲的文化程度越高,脑瘫发生机会越小,生育所在的卫生机构条件越差,脑瘫的危险性越大.作者调查资料显示,脑瘫组儿童51.5 是在家中生产的.而对照组只有 22.35 是在家中生产,提示在家生产发生脑性瘫痪的风险大.总之,通过对脑瘫高危因素研究,提醒广大群众及医务人员注意高发因素,以提高认识,预防高危因素的发生,减少脑瘫,同时使有危险因素的患儿早期就诊,早期诊断,早期治疗,从而降低脑瘫的致残
16、率.【参考文献】1林庆.4,JL 脑性瘫痪的定义,诊断条件及分型口.中华儿科杂志,2005,43(4):262.2张智香,张旭光 ,李琴,等.小儿脑性瘫痪的门诊与家庭康复效果观察J.中国康复理论与实践,2006,l2(2):l03.3石坚,封志纯 ,刘利辉,等.高危脑瘫婴幼儿早期康复的疗效与价值J.中华物理医学与康复杂志,2002,24(8),462 463.4何小英.导致 4,JL 瘫痪危险因素的探讨J.中国康复理论与实践,2002,8(8):491494.5李燕春.小儿脑性瘫痪的早期诊断与早期治疗J.中国康复理论与实践,2003,9(8):461.6刘建波,平振会 ,袁会珍,等.聚类分析在
17、小儿脑性瘫痪危险因素分类中的应用J.中华物理医学与康复杂志,2003,25(11):665667.7PierratV,DuquennoyC,VanHI,eta1.UltrasounddiagnosisandneurodevelopmentaloutcomeoflocalisedandextensivecysticperiventricularleucomalaciaJ.ArchDisChildFetalNeonatal,2001,84(3):F15ll56.8李松,林庆 ,刘建蒙,等.中国六省及自治区小儿脑性瘫痪患病状况的调查J.中华医学杂志,2001,81(20):l220 一 l223.9
18、鲍秀兰.高危儿早期干预和脑瘫发生率的降低J.中国康复医学杂志.2005,20(6):403.103 钟佑泉 ,吴惧,吴康敏,等.四川乐山地区 308 例脑性瘫痪儿童危险因素的病例对照研究J.中华预防医学杂志,2002,36(5):淮海医医2007 年 11 月第 25 卷第 6 期JHuaibaiMed,November2007,Vol.25,No.6染色体异常核型与疾病关系的研究进展曹海涛【关键词】染色体异常核型;医学遗传学;疾病【中图分类号】R596.1【文献标识码】A【文章编号 】10087044(2007)06 058702染色体是遗传物质基因的载体,人类每个细胞中有46 条染色体,其
19、中 44 条常染色体,2 条性染色体.无论是常染色体,还是性染色体,它们都携带着上千个基因,所以,染色体数目或微小的结构异常,都将引起许多基因的增加或缺失,而产生多种畸形或异常的综合征.染色体数目或结构异常所引起的疾病叫做染色体病,染色体病常以综合征的形式存在.近年来,由于染色体显带技术的推广和应用已发现人类染色体数目异常和结构畸变约 3000 余种】.并且每种数目或结构的变化都会相应的发生某种显性或隐性的疾病,因此对于染色体的研究越来越被人们所重视.本文就近几年来实验室及临床研究中发现的几种常见异常核型及其与疾病的关系综述如下1 染色体核型的检测方法1.1 荧光原位杂交技术荧光原位杂交(fl
20、uorescenceinsituhybridization,FISH)技术,是荧光取代核素标记形成的一种原位杂交方法.目前应用于 FISH 的探针有着丝粒 a 卫星探针,染色体特异性探针池探针,单一序列探针和端粒探针等,各具不同特点,由于着丝粒 a 卫星探针因其 DNA 片段重复几百次甚至几千次不等,不仅特异性高,而且杂交信号强,因而被普通应用2.1.2 聚合酶链反应技术聚合酶链反应(polymerasechianreaction,PCR)技术,PCR 分析用于产前诊断优点是可从少量(1.52.5m1) 羊水中提取 DAN,此方法快速,准确,24h 即可得到结果,同时可对多个样本检测,而且采用
21、多重 PCR 可一次性对多种染色体异常(如 13,18,21 号染色体).1.3 引物原住标记技术引物原位标记(oligonucleotideprimedinsltuDANsynthesis,PRINS)技术,其基本原理是将【作者单位】解放军第 252 医院检验科,河北保定 071000【作者简介】曹海涛(1979 一),男,河北保定市人,技师,大学.?587?特异的寡核苷酸引物与已变性的原位的 DNA 模板退火,然后在 dDTP(其中一种已被标记)及 TaqDNA 聚合酶存在条件下使引物延伸并被标记,实际上是 FISH 和 PCR 相结合的技术.1.4 核型分析技术目前核型检测方法成本低,准
22、确性高等特点,为大,中型医院广为所用.为常规检查最常用的方法,其中 G 显带又为最常用的检测方法.2 染色体异常核型常见类型染色体构造上的异常可能会自然发生,亦会由物理及化学因子诱导而产生,其中主要包括了缺失,重复,倒转,异位,大(小)Y,随体 ,次缢痕增粗等 33 染色体核型异常与临床疾病的关系3.1 染色体核型异常与妇产科常见疾病关系3.1.1 染色体易位与自然流产人群中平衡易位携带者的频率为 1/5oo,因无遗传物质丢失.表型多正常,但其生殖细胞在进行减数分裂时可产生遗传物质不平衡的配子与正常配子结合后,或者被淘汰,或者在发育成胺精卵之后由于不能着床发育而流产,死胎,畸胎.由于染色体平衡
23、易位而发生反复自然流产的夫妇中,女性多于男性,这是由于染色体异常的男性患者的受精能力大大减弱,或者异常精子被选择性淘汰,正常精子优先受精,而卵子则没有这种选择机会,同时,女性生殖细胞在胚胎期形成,性成熟时才进入第二此减数分裂中期,直到受精完才完成减数分裂,容易造成染色体分配不平衡而导致流产4.3.1.2 染色体倒住与早产,生育畸形,死胎等生育异常的关系近几年来,有关 inv(9)遗传效应的报告 13 渐增多,大多数学者认为 inv(9)是导致自然流产 ,早产,生育畸形,死胎等生育异常的原因之一,臂间倒位携带者由于其遗传物质未发生明显增减,表型正常,但臂间倒位节段的长度关系到胚胎的存活,在亲代杂
24、合子减数分裂中倒位染色体和正常同源染色体3Z3-326.u郭长根,牛玉红 .早期综合干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后影响的研究J.实用诊断与治疗杂志,2005,19(2):i12 1131z赵华,刘振寰,张晓静,等.脑性瘫痪的产科相关因素:707 例回顾性分析J.中国临床康复,2004.8(21):42824283.13戴钟英.产科与脑瘫 (上)J. 实用妇产科杂志,2004,2O(3):l82.14汪志国,邱洪斌 ,鲁向锋,等.小儿脑性瘫痪病因学的研究进展J.疾病控制杂志,2004,8(1):53.15陈新.双胎与脑性瘫痪的流行病学研究口.中华流行病学杂志,2001,22(1):75.16袁海
25、斌,王利 ,蒋娅先,等.多胎妊娠与小儿脑性瘫痪发生的相关性研究J.中国计划生育学杂志,2005.l18(8):486 487.17陈惠金.早产儿脑室周围自质软化J.中国实用儿科杂志,ZOO1,l6(7)433434.18李林,李晓捷 .小儿脑性瘫痪病因研究进展J.中国康复医学杂志,2004,19(12);942.19董岩,赵荣安 ,王贞,等.脑性瘫痪高危因素与临床类型的关系 i-J.中国康复医学杂志,2004,19(1):36 37.2o3 施荣富 ,唐红霞,王克玲,等.抽样调查 95435 名儿童发生脑性瘫痪的危险因素J.中国临床康复,2004,8(3);434435.(收稿日期:20070522)
